立法院第10屆第2會期交通委員會第5次全體委員會議紀錄
時　　間　中華民國109年10月21日（星期三）9時至13時44分
地　　點　本院紅樓201會議室
主　　席　陳委員歐珀
繼續開會
主席：現在繼續開會。進行報告事項。

一、審查110年度中央政府總預算案關於國家運輸安全調查委員會單位預算。（詢答及處理）
主席：現在請運安會楊主任委員報告。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。現在由我來跟各位做我們今天的預算審查和業務報告。這個報告包括重大運輸事故調查的業務，還有近期大家關注的議題。本會業務總共有海陸空等四個方向，當發生重大事故的時候要執行調查業務。從飛安會成立到現在共執行159件飛航事故，完成151件，持續調查中的有8件。另外，重要的水路部分，雖然本會從去年8月1日成立，迄今不滿一年，但調查案成立的有73件，通報案更不只如此，有237件，在人員目前只有二分之一到位的情況下，這方面我們真的竭盡了最大的努力。鐵道方面，通報事故非常多，因為經過我們的宣達，各個鐵道的執行單位，包括臺鐵局、捷運、高鐵，他們都知道在任何事故發生時，不管大小都有義務要做通報，所以通報的數目非常多，我們依照重大事故調查法成立的要件，確認有12件需要調查，已完成的1件就是在前天，即星期一的10點鐘正式發布普悠瑪事故的補強調查報告，另有2件即將發布，就是在8月份發生的佳冬案還有三塊厝鐵道事故，在這次即將召開的委員會裡面，就會把調查案送交委員會審查執行。至於公路案，接獲36件通報，5件已經成立調查，完成1件，所以還有4件。
近期媒體關注之重大運輸事故，1021普悠瑪事故發生於前年，剛好今天是兩週年，我們的補強報告將近400頁，有50項的潛在因素，調查人員不眠不休，很盡力地把這些相關的潛在風險統統列出來，也因此發布了27項改善建議。水路事故比較重要的是騏龍輪事故，另外還有成功站重大鐵道事故，臺鐵有通報成功站彎道地方的軌道有相當嚴重的破損，雖然是在晚上，我們的人員也及時趕到現場。南方澳大橋事故已經通過委員會第一次的審議，即將在下次的委員會，就是11月6日進入複審，我們大概在半個月前送給相關單位報告草案，由他們在權利範圍內提出回覆意見，11月6日完成複查之後，還會有一次機會給相關單位來會陳述，所以基本上在11月20日我們會加開委員會，讓所有的程序完備，雖然它是屬於海、陸複合事件，我們一樣比照航空的高標準，利用國際民航組織（ICAO）的作業方式，希望能夠做到公正、專業及獨立。
第四個值得跟各位委員報告的是華航CI202重大飛航事故，各位可能還記得，華航Airbus在松山機場落地減速時，很不尋常的有3套電腦操控系統失效，所以我們也組織了國際團隊，包括它的原廠Airbus，還有法國的調查單位BEA，我們一件、一件詳細地去檢視。另外，還有0527高雄捷運公司輕軌前鎮之星站重大鐵道事故，在到站之前，有一個超級電容著火。
有關普悠瑪事件，跟各位快速回應一下。在去年4月2日由立法院積極地完成運輸事故調查法，但是有附帶決議，就是在運安會8月1日成立之後，要重新評估及檢視行政院的調查報告。我們依照立法院這樣的一個決議文，8月1日正式成立之後，就開始組織我們的團隊，檢視其技術內容、審議重點，經過3次委員會，各位也知道委員會是一個月一次，但是為了這個特殊的案子，只要時間上許可我們都會加開，所以到9月6日，大概1個月的時間就開了3次委員會，經過委員亦即各方面的專家詳細審議，最後的決議確認調查報告有必要補強，補強的方向也大概有一個很完整的架構。在10月19日，也就是前天，我們掌握時間，在最快的時間內，不但完成親屬說明會，也在19日早上10點依照規劃發布最終調查報告。跟各位快速報告調查發現有50項，這50項當然有輕重緩急，所以我們也提出27項的改善建議。在事故調查方面我們是比照航空，所有的受調查單位都有權利派員加入調查團隊，有一個比較特別的是，甚至有臺鐵工會代表變成我們的成員，而且對於我們的調查報告，他們有任何意見都可以回覆，然後由委員會做審議，他們也可以到會上做口頭報告。
最重要的「可能肇因」，我們用白話文講就是直接的，發生事故的因素，總共有7項，這些細節我相信各位都有研讀過，我就不再詳細說明。
與風險有關之調查發現，運安會比照航空的調查，不會只停留在表面上所看到的，會往下去追尋任何可能的安全因子，這9項跟運轉管理有關係的部分就是在這樣的情況下發展出來的。此外，維修管理部分有9項，組織管理部分有6項，逐一展開來，計有50項，其中沒有辦法歸類的就列入其他安全因素，我們一樣不會放過。
其他調查發現部分，綜合來看，簡報中每一個圈出來的都是重要的問題，包括未完整傾斜、駕駛室影像紀錄器等等，我們也認為就安全因素，未來普悠瑪或其他列車都要共同注意。
改善建議部分有27項，交通部臺鐵管理局有18項，很重要的是剛剛報告的幾個子項目，包括最直接的運轉管理因素，然後就是組織、維修管理及其他安全因素。人機介面也相當重要，整個系統源自住友商社，包括日車、Bombardier及其電子系統TCMC的製造商Toshiba，軟硬體部分我們大概都分析了，還有手冊內容，因為都是日文，所以跟臺鐵要把它製成維修文件、運轉文件，兩方面都需要細節的關注。
其他改善建議部分，我們覺得很重要的是鐵道局，鐵道局相當於航空界的民航局，民航局經過多年的調整，也經過美國FAA從國際的制度來協助，對於航空的監理調查，民航局跟航空公司的互動作業非常明確，所以我們整個安全運作就非常到位。關於鐵道，因為有運安會的成立，在監理的部分，比照航空還有一段路要走，鐵道局表達他們在監理的法制方面需要修法，未來我相信鐵道局會跟立法院充分地反映跟合作。
接下來跟各位報告南方澳跨海大橋事故的部分，我們5月提出事實資料報告，保守預計是12月前發布最終調查報告，經過詳細的評估有機會提前到11月20日左右，最後第三次的委員會審議完成，隔兩、三天就可以對社會正式發布。騏龍輪事故部分，事實資料報告已經完成，預計在明年3月前發布最終報告，當然我們也發現幾個重要的issue，包括引水人等等，這個是長期的問題。在騏龍輪案件中我們完整來看整個水路還有哪些廣泛性、系統性的問題，跟委員報告，我們瞭解事情之後，跟航港局也做了業務參訪，即將要簽MOU，我們跟航港局的合作關係，相信航港局不會等到需要做監理上的修法，看起來他們已經是準備好的。
其他部分，我剛剛有報告，華航CI202航班在今年6月發生一個很不尋常的事件，3部操控電腦失效，幸好即時使用人工煞車，機組人員跟乘客均安。但據原廠及法國BEA從大數據分析這好像是百萬分之一的發生率，既然發生的話，尤其是發生在松山機場、發生在臺灣、是我們的旅客，所以我們也要求這方面要深入調查。臺鐵成功站部分，剛才有簡要講就是軌道斷裂，我們到現場才發現這個斷裂非常不尋常，整個斷裂達到44公分。我個人看到資料之後，相偕我們副主委還有幾個重要的主管到臺鐵局，讓張局長知道我們的關切，臺鐵局張局長也樂意、即時地要求下面的單位重新檢視巡軌工作，這個事實資料報告在11月就會提出。有關高捷輕軌於前鎮之星站冒煙，這個是超級電容，對於工程方面有深入瞭解的人就知道超級電容目前還用於北捷，所以我們除了調查這個事故之外，也通知北捷是不是再檢視一下有沒有類似需要關注的部分。因此運安會不只在做調查，我們把重要的安全事項在最快速的時間內通知相關單位，甚至因為我們跟國際接軌，明確的狀況會讓國際上瞭解，包括日本。
我們的業務重點包括國際的合作還有人員的訓練，從去年8月1日以後多成立三個模組，11月1日所有的人員到位，但人員到位不代表調查能量到位，其實在沒有成立之前就已經有縝密的規劃，就是怎麼樣讓我們找到最適當的人才，11月1日之後經過兩個月密集的國際合作、訓練，加上我們內部也有訓練。關於普悠瑪事件，老實講，我們的調查團隊12月正式展開，利用將近10個月的時間讓所有的補強報告很完整的呈現出來。
之前委員相當重視的運輸安全自願報告系統，只要各位有上運安會官網，會看得到在原來的飛安自願報告系統之外，鐵道的部分已經完成了，在架構上公路、水路部分也都建置上去，只是還沒有完成。
針對政府科技計畫，對運安會來講相當重要，因為我們的調查能量、前瞻部署，需要有一個powerhouse這樣的調查技術，藉由科技部的計畫，我們來執行、累積能量，甚至有機會會南進跟我們的友邦分享。
我們建立了飛航、水路、鐵道及公路事故合作調查機制，相關細節剛剛已大概就輪廓跟各位報告，各式運具紀錄器之解讀能量對運安會而言很重要，21年來飛安會建立了國家黑盒子實驗室，以同樣的概念，我們把鐵道、公路、水路部分建置於宜蘭科學園區的運安會工程中心，就為了建立一個立基深厚的國家實驗室，目前我們在航空方面已經有能力協助日本的需求，其他方面像新加坡等等，我們也同樣會擴展下去。
110年度預算編列情形，歲入部分共編列16萬5,000元，歲出部分一億九千萬多元，運輸事故調查占6.54%；一般行政，也就是人員薪資所占比例相當高，有72%；運輸系統安全分析與工程鑑定占2.06%；我們人員的事故調查技術訓練占近20%。人員薪資占比這麼高，但人員是我們的主力，必須讓人員各方面的能力往上提升，謝謝立法院的支持，以及主計處可以給我們這樣充分的資源。
再來是績效部分，「運輸安全，人民安心」，海陸空方面不只要做到安全，還要讓人民安心，讓使用人以及他的家屬都能夠安心。「強化合作交流及通報機制」，防患於未然，所以希望使用單位、操作單位，甚至是旅客，只要發現有任何異常，都可以經由這個系統通報。「建置事故肇因系統」，這個由英國專家已建立多年，我們從航空應用到鐵道方面，也把這樣的模式與臺鐵局、讓鐵道局分享。「精進調查人員訓練」，派員到美國、英國、日本、法國等國家，學習最先進的觀念、技術和系統，讓我們在交通安全方面的能量跟國際並駕齊驅。「資訊交流」，讓全民隨時可以看得到、關心得到現在臺灣的交通安全可以達到什麼樣的高度。感謝各位。
主席：現在進行詢答，先宣告以下事項：一、詢答時間出席委員為8分鐘，得延長2分鐘；列席委員為6分鐘。二、暫訂10時30分休息10分鐘。三、委員發言登記於10時30分截止。四、國家運輸安全調查委員會單位預算之委員提案及臨時提案請於10時前提出。五、中午原則上不休息。六、10月28日進行審查之110年度民用航空局民航事業作業基金及桃園國際機場公司預算，委員提案請於10月26日（星期一）下午5時前提出。
請登記發言第一位之洪委員孟楷發言。
洪委員孟楷：（9時25分）主席、各位列席官員、各位同仁。主席，先進行程序問題，剛好今天是10月21日，發生普悠瑪事故兩週年，是不是交通委員會能夠先以身作則，我們跟運安會一起站起來，大家為兩週年前不幸離世的18名人員默哀18秒，好不好？
主席：請問在場委員有沒有意見？沒有意見。那我們就默哀1分鐘，好不好？
（默哀）
主席：默哀畢，請就座。
洪委員孟楷：願這樣不幸的事不要再發生，天祐臺灣、天祐中華民國。謝謝主席。
剛剛聽到運安會楊主委完整的報告，是針對運安會過去到現在的預算或者重大事故，本席要就教楊主委一個美中不足的地方，那就是上次本席質詢時要求在兩週年到期之前要把普悠瑪事件的完整報告公布，但是前（19）日已經要開記者會了，卻一度喊卡說要再上網公告，甚至18日公布的時候又要求家屬簽保密切結書，有這個需要嗎？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。跟委員報告，第一件事情，上次到立法院我來做專題報告，委員確有要求在兩週年之前公布。
洪委員孟楷：對。
楊主任委員宏智：我們的確也做到了，就在前（19）日早上10點，包括新聞稿、完整的報告電子檔都上網，所有關心的人員都可以download，包括國際人員，只是公布的形式我們並沒有強制一定用什麼……
洪委員孟楷：請主委看一下簡報，這是18日當天報告小組在家屬說明會議時要請家屬簽的切結書，對不對？
楊主任委員宏智：是，我們的確有，這個是依照我們……
洪委員孟楷：照理講，19日要公布報告，最終調查結果早就已經核定了嘛！因為上次本席質詢您的時候，您已經講其實委員也差不多看過了，那就是已經做最後的定稿了。18日開說明會，19日就要上網公告，中間相差不到24小時。
楊主任委員宏智：是。
洪委員孟楷：請家屬簽這個切結書有必要性嗎？
楊主任委員宏智：我跟委員報告兩點，我們是用同理心，所以特別召開家屬說明會，是飛安會的21年加上運安會的成立1年，總共辦了第二次，這個不是常態。當天我們是禮拜天加班，我們的人員犧牲他們的週末跟家人相處時間，主要是現場……
洪委員孟楷：主委，我問A你就答A。說實在話，第一，我先肯定運安會在21日以前先把這個完整資料都已經公布了，這部分我很肯定。第二是家屬目前瞭解的狀況，也都肯定運安會所做的調查報告。所以沒有人反對運安會同仁的辛苦，但是我現在就事論事、針對議題，為什麼禮拜天媒體報導引發軒然大波，禮拜一早上本來說不開記者會，又臨時在10時30分開記者會，結果10時7分才發採訪通知？讓記者朋友人仰馬翻，這些都是美中不足的地方。
本席現在要講的是，如果一開始運安會開大門、走大路，確認禮拜一的記者會、禮拜天的家屬說明會，完整的跟家屬報告，我想不會有那麼多節外生枝的事情。但就是因為第一，禮拜天說明會的時候要求家屬簽這個切結書，而且您看上面寫僅限家屬參加，律師、記者、保險公司都不能參加，換句話說只有家屬能進來。但是本席最沒有辦法接受的是這個切結書下面還附錄這條法令，這條法令是什麼？第二十一條規定不得對外揭露任何運輸事故調查相關之資料，以及第三十一條規定違反者處60萬元以上300萬元以下罰鍰。你是在嚇家屬嗎？而且這條的重點是什麼？重點是「調查中」不能對外洩漏，換句話講，禮拜天說明會要講的東西跟禮拜一的記者會，所有的資料禮拜一都已經要出來了，其實已經是調查完畢了，對吧？
楊主任委員宏智：我們界定是發布的時間為主，縱然在24小時……
洪委員孟楷：對嘛！那時候是不是已經調查完畢？
楊主任委員宏智：完畢，但還沒有發布，所以有遵守的義務。
洪委員孟楷：沒錯嘛！但是不管遵守與否，重點是你為什麼要用切結書，下面附這些字：「處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰」，你是在恐嚇家屬嗎？
楊主任委員宏智：跟委員報告，當我們把切結書給家屬，沒有任何人有意見。
洪委員孟楷：主委，「沒有任何人有意見」是你講的，那天你看媒體報導，大家都很有意見！家屬在媒體上都說覺得運安會這樣的作為非常奇怪，這才是重點。主委，你不能偏聽。
楊主任委員宏智：我沒有偏聽，因為我在第一現場。
洪委員孟楷：禮拜天說明會，運安會的同仁有沒有整理相關的媒體報導給您？
楊主任委員宏智：容許我跟委員報告現場……
洪委員孟楷：那禮拜一為什麼臨時又召開記者會？不就是因為媒體大量地反映，覺得運安會既然已經做了獨立公正的調查報告，應該要讓國人知道，也讓國人更加地能夠忘掉過去、迎向未來，不是嗎？我們剛剛一開始做的默哀，我為什麼說要18秒，因為這一次的不幸事件有18位國人不幸罹難。
楊主任委員宏智：是，這個精神我們完全遵守。跟委員報告，我們會有這樣的一個轉變，第一個，我們原來是體恤家屬，不希望他們受到干擾，既然家屬都表達他們更希望有記者會，所以轉折是這樣來的。
洪委員孟楷：主委，我希望運安會要有一個SOP，不要把家屬都擺在第一位，其實重點是什麼？家屬要的是真相，對家屬來講，真相能夠出來，比起任何的安慰，他們心裡都會更好過，因為他們要的是知道到底這件事情怎麼發生，以及中間的過程如何，這也是當初催生運安會的目的，不是嗎？
楊主任委員宏智：是，沒錯。
洪委員孟楷：主委，我再請教，在這一份最終報告出來前，除了禮拜天的說明會以外，在這之前有沒有先把這份報告給運安會以外的其他機關長官看過？
楊主任委員宏智：相關調查單位，我們在45天前有第一次的初審報告，都會寄發給包括交通部鐵道局、臺鐵局，所以像臺鐵工會都會收到，他們的人員也都遵守。
洪委員孟楷：有沒有給行政院的長官看過？
楊主任委員宏智：沒有。
洪委員孟楷：但是你可能給交通部，交通部可能再往上陳？
楊主任委員宏智：這個我們不予預測。
洪委員孟楷：不清楚？
楊主任委員宏智：對。
洪委員孟楷：因為現在坊間也有個質疑的說法，為什麼你們這次不開記者會？因為當初行政院的事故調查小組報告是把責任都推給超速，然後要尤姓司機一個人扛下來，而運安會到最後的調查報告發覺不是這麼回事，不只是司機有這個責任，連帶地臺鐵公司都有50項的缺失，對不對？所以外界就在想，是不是因為給其他的高層看過，怕這個調查報告的方向最後不同調，所以乾脆講這次就不要公布，就是上網讓大家自己去看，有沒有這樣的可能？
楊主任委員宏智：我沒有接到這樣直接的訊息。
洪委員孟楷：主委，你可以在此保證以後也不會因為受到任何外力干擾，而不會再這樣子開記者會？
楊主任委員宏智：這次不會，下次也不會。
洪委員孟楷：不要把不開記者會說成是怕家屬難過，如果一開始不開記者會是怕家屬難過，照理講你就應該要先詢問家屬，家屬現在反映之後你們又馬上開記者會；然後記者會又是10時30分開始，10時7分的時候才發採訪通知，這樣子其實是節外生枝。
楊主任委員宏智：是，瞭解。
洪委員孟楷：讓一件本來調查完整，運安會具有公信力的記者會、說明會，變成是疑點重重，所以請主委針對這次有人不幸罹難的普悠瑪事件，好好做個檢討。
楊主任委員宏智：是。
洪委員孟楷：我們能不能建立一個SOP？我看你今天的報告裡面，媒體關注的重大運輸事故就已經有六項，每一項的最終調查報告其實都比普悠瑪事件來得晚。至少就這六項之後是不是建立一個SOP？
楊主任委員宏智：是，有……
洪委員孟楷：以後都會先有家屬說明會，再有記者會，是這樣嗎？
楊主任委員宏智：我剛剛跟委員報告，家屬說明會是特例，這22年來是第二次。
洪委員孟楷：主委，所以不要是特例啊！你看你今天自己的報告第3、4、5頁，媒體關注的重大事故有六項，至少你自己列就有六項。「重大事故」怎麼定義的？
楊主任委員宏智：我們有定義，一、二、三、四級裡面有規定。
洪委員孟楷：第一項就是普悠瑪事故，我覺得不要這樣子區分，既然這六項，運安會的報告已經定義是重大事故，不要區分罹難的人數多，超過多少人才有說明會，再有記者會，而罹難人數少就沒有說明會，只有記者會，不應該這樣分吧！人命都是無價的吧！
楊主任委員宏智：我們來檢討。
洪委員孟楷：所以本席確切要求，主委，你是不是可以給我承諾？至少你自己列的這六大項，是不是都比照這次之後運安會重大事故調查的SOP，前一天先有家屬說明會，再來第二天有記者會，並且完整地向國人發布最終的調查報告。而且請你好好檢討剛剛所提切結書的內容，不應該再有恐嚇家屬的事件，這樣可以做到嗎？
楊主任委員宏智：沒有問題，我跟委員……
洪委員孟楷：謝謝主委，你已經講「沒有問題」了。至少就這六項請主委承諾，因為這是你自己列的，這個不是我認定的嘛！是你的報告中列的，所以至少就這六項之後建立SOP，也讓國人對運安會更加有信心，好嗎？
楊主任委員宏智：是，這個SOP的具體內容，我們會提供書面給委員。
洪委員孟楷：不是，委員會質詢不可以這麼「滑溜」，這是很嚴肅的事情。我現在就講，普悠瑪事件可以說是運安會成立之後提出的第一份最終報告，接下來是不是重大事故都要比照辦理？這樣子才能夠完整。其實這不增加大家的工作量，反而可以：第一，讓家屬更加的相信，第二，也讓國人更加瞭解。這六個重大案件，每一個案件都代表著傷亡、國人的悲痛，所以運安會能不能做這樣的承諾？
楊主任委員宏智：親屬說明會我們會務實地看待，不見得變成我們的標準程序。
洪委員孟楷：不是，我真的還是要再請教，你這樣子是什麼意思？是普悠瑪的人命比較值錢，其他的重大事件的人命不值錢，所以就其他的親屬不用說明……
主席：主委，你們兩個之間的理念──會後你再跟他解釋清楚，好不好？時間已經到了。
洪委員孟楷：主委，你剛剛已經講了，至少就這六大項，之後重大的事故都應該要比照辦理。這絕對不是過分的要求，反而可以讓運安會建立一個SOP，以後都可以讓國人清楚瞭解到，每一條人命都很重要！這你同意吧？
楊主任委員宏智：都很重要。但是我們的人員每次都要星期日加班，情何以堪！
洪委員孟楷：你可以不要每次記者會都在星期一開啊！
楊主任委員宏智：我們是依照親屬的要求。
洪委員孟楷：沒有錯啊！你可以跟親屬先溝通，什麼時候開說明會，第二天開記者會，這樣可以吧？
楊主任委員宏智：好，可以。
主席：會後請楊主委宏智針對這部分跟洪委員再說明一下。
主席（李委員昆澤代）：請陳委員歐珀發言。
陳委員歐珀：（9時41分）主席、各位列席官員、各位同仁。剛剛默哀之後，我突然想到我之前也講過一句話，就是希望運安會的公信力，自普悠瑪號事件之後能夠重新建立起來。最終報告出來前你辦了一個說明會，剛剛洪委員也提到，針對重大事故舉辦說明會的必要性。其實我覺得這個說明會效果不錯，至少在家屬方面，就我所知道，因為發生在宜蘭，有許多家屬到現在都還跟我有連絡，這次運安會能夠在說明會的現場，充分讓他們去理解他們想知道的細節與真相。我覺得面對家屬的疑點，本來運安會就有需要說明，如果這不是重大事件，大概不會這樣做說明。但我在考慮的是，剛剛洪委員提到，是否有可能視其重大到什麼程度──當然我們不希望發生，如果家屬或社會上確有疑慮的時候，舉行說明會是有必要性的，你同意嗎？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。同意。
陳委員歐珀：但是我認為不一定每一場都要舉辦，針對「重大」，我們每一次討論到法律用詞時都很難界定，雖然你們有分級，我覺得還是很難界定，我看應該還是就讓你們的專業知識以及社會上的期待去判斷。
另外，運安會題怎麼看待的！事故發生後，自行政院的調查到運安會的調查報告出來，有些看法有落差，包括地檢署也有調查，以及現場大家的猜疑，一路走來紛紛擾擾、眾說紛紜，但如何定於一尊，讓社會大眾接受，重要的是在於公信力，針對這件事情，我想請主委表示一下你的態度。
楊主任委員宏智：因為發生普悠瑪事件時候，運安會還沒有成立，所以我們沒有權責到現場蒐證，所有的事證第一個時間是在檢察官那邊，之後然後宜蘭法院開始要進入法律程序就移轉到法院。為了這件事情，我個人和法院的3個主辦的法官以及主任檢察官，大概有5、6位到富岡基地的現場，我們在做決策討論的時候，庭上的主辦法官表示，法院希望運安會可以全部承擔起來，他知道運安會跨領域工程的能量很夠，所以現場馬上決議移轉證據給運安會，包括法院所有的文件。他希望我承諾這些資訊能夠分享，在這個前提下法院同意。所以我們做了一個重要的決定。隔天我們的調查車就到宜蘭法院完成這件事情。在過程中法院的法官、檢察官經常到運安會，的確我們在調查過程的重要事證，這些執法單位都充分參與。他們有任何問題，不用等到我們的事故調查報告出來，他們也都充分掌握。我相信行政一體，在這樣一個平行運作的團隊之下，效率會非常好，而且所有的正義會被彰顯出來，我也相信，因為運安會成立，才有這樣的機會。
陳委員歐珀：這也是我肯定運安會成立的最主要因素，我們現在是一個多元的社會，大家對事情的看法往往都不一樣。我當立委執行很多的選民服務工作，有一個最大的問題。就是行政單位往往推卸責任。我們有工程會來協調工程糾紛、履約爭議，也有仲裁委員會來仲裁相關糾紛，但偏偏有些單位就是相信司法單位，一審、二審輸人家，最後到第三審才定讞。對主管來講就是交給律師、法務單位去處理就好了，可是一般的民眾或廠商，往往禁不起這種長達10年左右的法律訴訟。你剛剛講到一個重點，那個法官真是有良知的法官，認為你們的專業知識能量能夠比他們判斷得更正確。今天我們社會就是存在這個問題，我希望所有行政單位，包括交通部所有單位都能夠記取這個過程中的教訓，要相信專業。我也要求運安會，把你們的公信力、專業能力拿出來，就像這個普悠瑪事故的案子，真相大白，家屬、社會都能夠可以接受，當然有幾位可能還有意見，但我覺得普遍大家是給予肯定的。
另外，運安會這次提出27項改善建議，未來如何落實督促很重要，依據運安事故調查法第二十七條之規定「行政院應列管之，並由運安會追蹤」，主委針對這27項的改善建議，要能夠確實去追蹤，也跟本會做個報告，事情要做就做澈底一點。
楊主任委員宏智：是的。
陳委員歐珀：另外，最近臺鐵推出「限速備援系統」來防範超速，以及民航也有適航的驗證，這些系統有沒有驗證！
楊主任委員宏智：跟委員報告，因為沒有受邀參與，所以細節部分，就我初步的瞭解，因為我有參加這次的簽約儀式，概略地從中科院院長那邊瞭解到，去年他們就開始設計，他們內部有驗證，但老實講，委員提到有沒有獨立驗證，我相信獨立驗證可能是滿重要的一件事情，後續假如需要運安會的話，我們會參與。
陳委員歐珀：這個鐵道運輸獨立系統驗證跟認證機制是來自於歐洲，為了確保高效能及高安全性的標準，而臺灣的鐵道一直以來真的是沒有標準化，我們的車廂也是聯合國式的車廂、各國的都有，所以相關的維修條件及操作上有很大的差異，這套系統是否適合於臺灣做驗證，想請主委去瞭解一下，因為很重要。
楊主任委員宏智：是。
陳委員歐珀：再來是臺灣的森林鐵路，過去日治時代有6大條，現在在營業的只有阿里山森林鐵路嗎？
楊主任委員宏智：是。
陳委員歐珀：阿里山森林鐵路是不是今年本（10）月15日又發生重大鐵道事故？
楊主任委員宏智：是，我們即時派員到現場。
陳委員歐珀：雖然沒有造成重大的傷亡，但是還是要找出因應對策，這條森林鐵路常常發生事情，因此而下臺的林務局局長有好幾個，會進入調查嘛？
楊主任委員宏智：已經進入調查。
陳委員歐珀：什麼時候會公布？
主席：請運安會李專門委員說明。
李專門委員綱：主席、各位委員。因為這個案子才剛啟動，所以還在進行事實資料的擷取。
陳委員歐珀：請教主委，林務局到底有沒有能力接管森林鐵路？
楊主任委員宏智：林務局有沒有能力，就跟南方澳的橋究竟港務公司有沒有能力的問題一樣。只要他們有意願，有工程人員、專業人員的編制，我相信可以做得到。
陳委員歐珀：我們現在很擔心的是，我本身待過林務局，也知道事實上要編列這些人員，維管阿里山森林鐵道很困難。現在宜蘭地區大家都期待太平山森林鐵路能夠復駛，太平山從羅東到土場的這條森林鐵路，再上去是索道，所以跟阿里山不一樣，阿里山是整條都是森林鐵道。現在就碰到問題了，做可行性評估，我問他們到底未來是誰要負責經營維管，都提不出來，林務局說他們沒有那個能量。交通部說沒有人員可以再去做森林鐵道的部分。所以那個案子，我還是以安全為考量，觀光用途森林鐵路的復駛，安全性還是首重。相關的權責以後我會請相關單位來釐清，因為是在宜蘭，請主委也要注意森林鐵路的安全，這些都是遊客。
楊主任委員宏智：是。
主席（陳委員歐珀）：請林委員俊憲發言。
林委員俊憲：（9時53分）主席、各位列席官員、各位同仁。楊主委今天早上的報告其實非常詳盡，但這跟你給本委員會的報告好像有點不一樣，我是覺得你報告的資料好像比較精彩，給我們的資料好像比較粗糙。
主席：請運委會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。我們資料會隨時更新。
林委員俊憲：精彩的應該給我們看嘛！好不好？
楊主任委員宏智：會補充資料給林委員，沒問題。
林委員俊憲：今天大家特別關心普悠瑪事故的調查報告，我要提醒主委，運安會好像有內部規定，就是各類事故調查的期程。大概分為航空事故、水路、鐵路、公路各種不同的事故，都有分級，有一個表格，你知道嗎？
楊主任委員宏智：我們有。
林委員俊憲：每一個事故，譬如航空事故，看是符合航空事故的第幾級，包括水路、公路、鐵路，應該在多久的時間內，譬如有幾個比較重要的時程，第一個是事實資料報告的提出；第二個是調查報告的草案；第三個是正式的調查報告。其中普悠瑪號我覺得比較特殊，因為它剛好發生在運安會成立之前，運安會是去（108）年成立，這個事故是發生在前（107）年，如果按照最重大鐵路事故的時程，草案是12個月內要提出，基本上你這個時程也差不多，但你不要忘記，這其實是有時效性的。有時效性主要是在於防止官署怠惰，我們當然希望你仔細調查，同時也不要忘記，社會期待一個事實，所以這個時效期限希望你要放在心裡面，處理任何重大案件的時候，例如你即將公布的南方澳大橋事件的最終調查報告，你說今年底要完成嘛？
楊主任委員宏智：是，沒有錯。
林委員俊憲：我查了一下也符合所謂的時效性原則，那你就不能再拖了。
楊主任委員宏智：不會，都在掌控中。
林委員俊憲：另外，像華航CI202航班，就是上海回松山那架班機的事故，目前是到了事實資料提出的階段嘛？
楊主任委員宏智：接近了。
林委員俊憲：到後面的報告你都要注意到，這其實都有時效性的。
楊主任委員宏智：好的。
林委員俊憲：回頭談普悠瑪案的報告，運安會成立以來，尤其本院通過安全事故調查法以來，這可能是最具代表性、考驗性的一個案件，你們成立1年以來，我看這個案件是最大的。同時在普悠瑪案的調查報告裡面有二十幾項，我看其範圍及於司機個人、檢查員、調度員以及臺鐵內部的管理問題，包括安全檢修、是否落實員工訓練，以及相關規章、操作、手冊的標準化，任何的調查報告，最大的期待就是這樣的悲劇不要再發生了。回歸到安全事故調查法所授予運安會的權力，剛本會陳召委歐珀提到運輸事故調查法第二十七條，你現在寫出來這二十幾項，第一個，臺鐵同意嗎？這是一個問題。
楊主任委員宏智：對，都有經過他們參與。
林委員俊憲：我不知道，以後也有可能臺鐵不同意啊！臺鐵認為你們胡亂寫，或者臺鐵不承認他們有這些疏失啊！或者你要求臺鐵的這些改善他們做不到，也有可能，對不對？就運安會寫出來的，以臺鐵為例，如果未來對於你的調查報告提出的要求他們有意見、不接受，那怎麼辦？
楊主任委員宏智：我們給他們兩次機會，第一次的草案就發給臺鐵了，臺鐵可以有不同意見、我們還給他們30的天時間，之後委員會就進行複審，複審時接受的我們會修改，不接受的部分，我們還會告訴他們不接受的原因，這些都有完成。會給他們一次機會，不接受的原因也告訴他們了，他們還認為自己很有道理，希望改變我們，大部分都是文字上他們希望做小小的修改，我們可以讓他們到委員會陳述，這個都完成了才正式公告。
林委員俊憲：也就是說，最後公布的調查報告，那個最正式版的內容，都是運安會與負責的單位雙方所同意的，是不是這樣子？
楊主任委員宏智：對，包括日商都有。
林委員俊憲：所以你的調查報告才會有一個草案期間，就是你跟事故應負責的單位雙方去討論，看運安會提出的他們接受嗎？運安會要求未來要做的改善，他們同不同意做？是不是這樣子？
楊主任委員宏智：沒錯。
林委員俊憲：所以未來我們期待的是，臺鐵依照你的最終調查報告，就這裡面的幾項決議，他們要如何去改善，這個部分誰負責去督導？
楊主任委員宏智：由行政院交環處列管，列管的同時，臺鐵的回應意見會副知運安會審議，看看能不能接受，若沒有接受，必須怎麼樣讓臺鐵瞭解到細節。
林委員俊憲：我覺得可能這個是運輸事故調查法執行以來最重要的案件。有關臺鐵的每一個要執行改善的計畫，包括內容、期程、多久可以完成、相關的改善，這些詳細的資料你應該要提供。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：好不好？
楊主任委員宏智：好。
林委員俊憲：運安會的調查報告有特別提出，還有今天早上的施政報告你也有提到，未來可能要比照航空，在鐵道、水路、車站、公路都建立類似黑盒子的設施。是不是這樣？
楊主任委員宏智：沒錯，國家的工程中心……
林委員俊憲：你就特別建議，未來在軌道，像火車、高鐵應該也是，軌道的駕駛室應該要安裝攝影機。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：其實不是只有攝影而已，應該是具有類似黑盒子的功用。
楊主任委員宏智：沒錯，是更高階版。
林委員俊憲：對，也因為這樣，所以運安會已經有一個黑盒子的實驗室。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：你剛剛是這樣報告的。
楊主任委員宏智：是，已經有一個初具規模……
林委員俊憲：國家級黑盒子的實驗室。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：所以這個會不會變為未來國家要推動的計劃？
楊主任委員宏智：目前我們已經提給國發會，在宜蘭科學園區成立運安會工程中心，國發會已經審議通過，開始要進入細節。
林委員俊憲：也就是說，如果運安會這個提案執行的話，將會是公共運輸上很重大的變革及改善。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：未來的水路、航空、軌道就比照航空，在駕駛室裝設黑盒子，是不是這樣？
楊主任委員宏智：這可能需要立法院這邊……
林委員俊憲：當然，但你們行政單位也要討論同意，並朝著這個方向去做。
楊主任委員宏智：我們認為需要。
林委員俊憲：好，就好像這次普悠瑪事故確實也是，到底駕駛室當時發生什麼事情？你寫的調查報告中特別提到，駕駛對這種類型的列車不熟，當車子在行進中發生異常狀況，他有點手忙腳亂。你是不是這樣子形容？
楊主任委員宏智：沒錯。
林委員俊憲：你特別這樣形容，他不熟悉，他有點慌，然後檢查員也沒有意識到司機已經出現這種狀況，所以也沒有人去幫他。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：但未來有類似像黑盒子的設備，對事故後的判讀當然有幫助。
楊主任委員宏智：有幫助，而且更直接。
林委員俊憲：這樣子推動，希望你要多努力也要多溝通。像這樣子的改變，我聽說臺鐵工會就反對，你知道嗎？
楊主任委員宏智：是，需要和他們多溝通。
林委員俊憲：我當然期待能將人為的疏失降到最低。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：其實包括復興航空，包括這次普悠瑪事故，多多少少都有人的因素，因為機器都是人在使用、操作嘛！但必須要把人為的因素降到最低。
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：但這當中需要更多的資源投入、硬體的改善、加強訓練或者是彼此有個幫助。我希望運安會成立以來能確實發揮你的功效。普悠瑪號事故調查報告的各項結論，臺鐵都和你討論都同意了。
楊主任委員宏智：是，都同意，沒有意見。
林委員俊憲：那每一項都應該列為臺鐵將來能夠確實達到改善的措施，好不好？
楊主任委員宏智：是。
林委員俊憲：好，謝謝主委。
主席：請邱委員顯智發言。
邱委員顯智：（10時4分）主席、各位列席官員、各位同仁。運安會這個普悠瑪事件的調查報告，後來有開記者會嘛！在這過程中為什麼會變來變去？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。我們是基於體諒……
邱委員顯智：所以主委認為應該要開記者會嘛！這麼嚴重的事情，而且你的調查報告已經做好了，所以一開始你認為應該要開記者會，向大眾釋疑。
楊主任委員宏智：依照我們的常態，這是算一級事故，以前的話我們會召開。
邱委員顯智：對，以前你們都有召開嘛！
楊主任委員宏智：是，都有召開。
邱委員顯智：所以其實這一次你的態度也認為應該要召開記者會，向大家釋疑嘛！對不對？
楊主任委員宏智：是，沒錯。
邱委員顯智：你看後面寫的獨立、公正、專業，其實運安會作為一個調查委員會，最重要就是這個價值──獨立、公正、專業。運安會是不是一個獨立的機關？
楊主任委員宏智：沒錯。
邱委員顯智：應該是嘛！第一條說相當於中央三級獨立機關，第三條說本會依法獨立行使職權，它也給你相應組織上的獨立功能，譬如任期制4年，再加上第三十七條規定，出庭的時候成員可以拒絕陳述個人意見，包括在立法院接受質詢及備詢的時候，也可以拒絕陳述個人意見嘛！
楊主任委員宏智：是。
邱委員顯智：所以獨立機關應該是沒有問題。
楊主任委員宏智：沒有問題。
邱委員顯智：我看到你在17日說，你很願意暢所欲言對外說明嘛！但是因為政府的行政團隊有人認為應該要體諒家屬，有同理心去陪伴他們，要求不要舉辦記者會。當然體諒家屬，以同理心陪伴他們，大家都讚成嘛！
楊主任委員宏智：是。
邱委員顯智：但是這就怪啦！政府的行政團隊怎麼會有人要求你不要去辦記者會？怎麼會這樣？
楊主任委員宏智：這是一個參考意見。
邱委員顯智：所以你是要辦的？
楊主任委員宏智：是。委員也知道，我們是一個委員會，委員會總共有十一成員，我都很樂意聆聽各位委員不一樣的想法，最後呢！我們是共識決。
邱委員顯智：對，這政府行政團隊裡面有人的「有人」，是指他也是運安會的委員，是不是？
楊主任委員宏智：不受限這範圍。
邱委員顯智：對嘛！不受限這範圍，我剛也和主委談到運安會是個獨立機關，如果政府行政團隊「有人」的意見和運安會的意見衝突的時候，怎麼辦？
楊主任委員宏智：跟委員報告，獨立、公正、專業這個是幾十年來我一直放在心上的，而且在實踐。獨立很重要，因為不受干擾，所有的事實都能夠呈現。
邱委員顯智：所以他怎麼會去說，左右運安會要不要來辦記者會啦！我的意思是說你不是應該去獨立認定嗎？你看10月17日運安會說不對外召開記者會嘛！18日運安會和家屬見面說明普悠瑪報告，對不對？19日10點普悠瑪報告全文上網，但是10點05分你們又發了採通給記者，說半小時後就要召開記者會，讓記者疲於奔命。請教主委，到底是誰在記者會半小時前又決定召開？
楊主任委員宏智：跟委員報告，19日早上我看到媒體報導，家屬明確表達更期待召開記者會，因為他們認為我們體恤有干擾到他們情緒的問題已經不存在；第二個，前一天晚上滿多記者給我電話，他們也有同樣期待。所以，當天早上，我綜合這兩個關鍵因素，快速地在會裡面做了決策。
邱委員顯智：所以就是說，10點05分你們又作了要召開的決定，半小時後又要召開。
楊主任委員宏智：比那個早，8點半就決議了。
邱委員顯智：你們轉了好幾個彎嘛！這你了解我的意思嗎？
楊主任委員宏智：是，我了解。
邱委員顯智：這樣當然會讓大家認為到底是不是有外力介入運安會，到底要不要召開記者會等等。這樣大家會覺得，不管在第一條、第三條，明明規定你們是獨立機關，怎會有這樣的狀況？
楊主任委員宏智：是。
邱委員顯智：你看這個報導，是寫某行政院高層甚至要求運安會的人還沒展開調查前，就要先同意前一次行政院的調查結論。意思就是，這次普悠瑪事故這麼嚴重，行政院本來有一個調查報告，正因為大家覺得應該要由獨立、公正、專業的機關來調查，才會讓8月1日成立後的運安會來調查已經發生的普悠瑪事故。
楊主任委員宏智：是。
邱委員顯智：後面還寫擔心「最後的調查結果會跟行政院的調查報告結果有出入，甚至一度扣住相關資料不讓運安會調查官調閱。『資料扣在鐵道局不給，法院的資料也無法移交』，種種阻撓做法讓運安會無法展開補強調查。」，主委，有這種事嗎？
楊主任委員宏智：沒有這種事，上面的種種，任何一個都不存在。
邱委員顯智：就是說在調查過程中是沒有受到阻礙的？
楊主任委員宏智：完全沒有。
邱委員顯智：假設調查有受到阻礙的話，要如何排除？我覺得這個法訂得非常好，第一條是規定獨立機關，第三條是給予獨立機關相應的保障，而且要依法獨立調查。後面其實也有相應的規定，如果遇到障礙該如何排除。
楊主任委員宏智：第一是我們沒有碰到，第二是要動到這些法的話，我們會有委員會，譬如說需要懲處……
邱委員顯智：譬如第三十三條就規定，無正當理由不提供資料或是提供不實資料，是可以處罰的。我是要跟主委說，其實你是有法可以處罰的，因為你們是一個獨立的調查機關，不管是臺鐵、鐵道局或是其它你要調查的機關，如果他們不給或是給了不實資料，你是可以對他們處罰，甚至妨礙訪談也可以處罰，對不對？
楊主任委員宏智：是。
邱委員顯智：如果沒有限期通報怎麼處理？
楊主任委員宏智：第一個，在所謂的過渡期會做宣導，我們鐵道組的同仁都有到臺鐵及各站現場宣導，過渡期經過後就會實施必要的處罰。
邱委員顯智：過渡期已經結束了嗎？
楊主任委員宏智：結束了。
邱委員顯智：依照運輸事故調查法第九條規定，「第六條第一項之運輸事故發生後，運具所有人、使用人、超輕型載具活動團體及運輸管制、消防或警察機關均應於得知消息後二小時內通報運安法。」，如果沒通報的話，就可以用第三十二條處罰，對不對？
楊主任委員宏智：是，沒錯。
邱委員顯智：這個高雄的事故8月6日發生，9月21日才通報，遲延了一個多月，所以這個部分你可以用第三十二條去處理。
楊主任委員宏智：是。
邱委員顯智：現在運安會有在處理這個事情嗎？我要講的就是，有一些狀況你不會知道，但是你要去掌握。
楊主任委員宏智：是。我們目前有兩個鐵道的案子已經成立，包括佳冬案，都有這個狀況。當時運安會剛成立，我們跟交通部會銜調查的範圍11月才出來，所以那是我們認為的過渡期。現在過渡期過了，我們還特別召開鐵道高階主管會議，包括臺鐵局局長和鐵道局局長，我們都做了這方面非常詳細的宣導。
邱委員顯智：主委，除了剛剛講的沒有在限期內通報，就是8月6日發生，9月21日才通報，而且是因為有人檢舉，此外還有另外一種狀況，運具使用人因故意或過失未確保紀錄器資料之完整，就是當你去調查的時候，其行車紀錄器的部分已經銷毀了，像這種是不是要處罰？
楊主任委員宏智：需要。
邱委員顯智：這個也是嘛？
楊主任委員宏智：是。
邱委員顯智：這是運輸事故調查法第二十八條的規定。簡單來講，這個法已經賦予運安會足夠的權限，只是你應該要落實，針對故意或過失有責任的部分進行處罰。
楊主任委員宏智：是，我們會。
邱委員顯智：像臺鐵，8月6日發生，9月21日才通報，而且其行車紀錄器的部分不見了，運安會有沒有去處理？
楊主任委員宏智：我們有繼續追索。
邱委員顯智：我說的是他們紀錄器部分沒有保存的問題，你了解我的意思嗎？剛剛是說沒有通報，而紀錄器部分沒有保存的話也應該要開罰。
楊主任委員宏智：我請的調查組組長把細節跟委員報告。
主席：請運安會鐵路調查組林組長說明。
林組長沛達：主席、各位委員。這個案子，包括佳冬案跟三塊厝這兩個案子沒有通報的原因，主委剛剛有提到在12月份的時候，我們跟交通部會銜才確定調查的範圍在哪裡，所以依據後法要去執行的部分……
邱委員顯智：所以你們有一個宣導就對了，那時候你們在宣導啦！
林組長沛達：是，這兩案子……
邱委員顯智：那是沒通報的部分，針對紀錄器的部分呢？因為紀錄器後來都不見了。紀錄器的規定是在第二十八條。
林組長沛達：因為案子要成立我們才會去取紀錄器，也才會適用紀錄器的這一項罰則，所以在案子還沒成立，也就是說這兩個案子是8月份……
邱委員顯智：8月6日。
林組長沛達：我們是在12月份才確定真正要調查的範圍並適用法規，而這個兩案子的確定是在之前發生的……
邱委員顯智：但是9月21日不就已經成案了嗎？你要去了解一下，9月21日已經通報運安會就成案了，對不對？這是兩件事，一件事是沒有通報，一件事是紀錄器不見的狀況。
最後我再請教主委，這個調查報告你有提出對交通部、對鐵道局、對臺鐵的建議事項，那你對這個調查報告有沒有信心？因為依照第二十七條的規定，對於你提出的建議，這些機關是可以認為窒礙難行，如果他們認為窒礙難行的話基本上就不會去做了。主委對這個調查報告有沒有信心？
楊主任委員宏智：有。
邱委員顯智：所以機關基本上會接受你的建議並改善，是不是？
楊主任委員宏智：他們要在90天內回覆意見。
主席：請李委員昆澤發言。
李委員昆澤：（10時17分）主席、各位列席官員、各位同仁。2年前的10月21日在宜蘭新馬站發生了普悠瑪重大事故，造成重大傷亡，也造成社會極大的震撼及受難者家屬永久的傷痛。
運安會的成立跟普悠瑪事故也有很大的關聯，雖然在之前我一再推動成立運安會，但也是在普悠瑪事故後才出現成立運安會的重大契機，整個過程我也提出組織法、事故調查法等相關法案並都順利通過。
在這次的調查報告內，運安會有對相關事故提出改善建議，對臺鐵局提出18項改善意見、對鐵道局提出3項改善意見、對交通部提出1項改善意見，針對這些改善意見都必須確實嚴格的督促。在普悠瑪事件發生之前，其實交通委員會就已經針對鐵道安全提出相關的督促，也有相關的六年行車安全改善計畫以及電務智慧化的提升計畫，普悠瑪事故後也提出小半徑彎曲的改善計畫，另外明年也要提出軌道結構安全的提升計畫，都是龐大的計畫和預算。包括預算、計畫及改善意見，運安會就成了一個重要的關鍵樞紐，如何督促相關改善意見落實、如何能跟交通部相關部門橫向聯繫、如何督促這些改善意見的呈現？請楊主委說明。
楊主任委員宏智：依照在飛安會21年的經驗，我們提出的改善建議超過1,000個項目，從數字上也看得到成果，所以在成立運安會的那一天我有跟所有人報告，飛安會結束的那一天，很幸運地看到飛安的成效，從原來在國際上我們是惡名昭彰的一個地區，到結束飛安會的那一天我們的定翼機事故數達到零。所以對於鐵道，我們有同樣的期待，也相信這樣的成果可以從航空落實到鐵道部分，所以就像委員所提的……
李委員昆澤：要具體督促，主委，我今天不是來聽歷史的……
楊主任委員宏智：具體的督促……
李委員昆澤：我在交通委員會非常久，飛安會的歷史……
楊主任委員宏智：是，委員有經驗。
李委員昆澤：我主要是要督促運安會對於這樣的重大事故，調查真相必須真實呈現，對於相關改善意見必須嚴格督促交通部門做改善，這一次保密協議的爭議，其實秉持的法條就是運輸事故調查法第二十一條，這也是我所提出的，調查法第二十一條並不是新的法令，是依照民航事故調查法的基本精神，調查人員的保密協定是針對調查人員及其上司或雇主，家屬並不在這個條文的規範之內，請家屬簽署保密協定其實是有爭議的，因為似乎於法不合。但是運安會的顧慮我們可以理解，我們也怕片面的事實或調查過程受到干擾，也擔心保密的問題。
但是，報告已經要呈現出來了，運安會在這次的過程裡要體諒家屬的傷痛，也必須有同理心，這樣的過程是略顯粗糙，我不客氣地講，也表示我們對於保密人員的界定及時間規範都必須嚴謹的思考，請主委說明。
楊主任委員宏智：跟委員報告，委員瞭解細節之後大概就可以更清楚看到全貌。第一，家屬來之前，我們有告訴他這樣的法條規定，他們來到現場，我們放在他的桌上，只有做柔性宣告，其實只有放在桌上，我也沒有要求任何人員再把它彰顯出來，有幾位家屬沒有簽保密切結，我們也理解，我們也沒有去執行……
李委員昆澤：在事先的說明、溝通與對話，其實運安會不夠有同理心、不夠細緻，我們必須檢討，不管是保密人員、時間、規範及相關流程，是不是要制度化、法制化？
楊主任委員宏智：我們可以來改善，我個人的看法，這是情、理、法，法的方面，我們做柔性的宣導，在情和理，跟委員一樣，我們本著同理心……
李委員昆澤：主委，人員、時間和範圍都必須有明確的規範。
楊主任委員宏智：是的。
李委員昆澤：好。另外，運安會的成立，我們看到基本成效，總計完成的運輸安全改善建議有24件，調查中的事故目前有50件，普悠瑪列車出軌的改善建議也有27項，除了剛才我說的臺鐵局18項、鐵道局3項、交通部1項，原廠也有5項相關改善建議，現在運安會的基本運作和功能逐漸展現，主委，我們的能量夠不夠？我們的人力夠不夠？我們的預算夠不夠？
楊主任委員宏智：不夠，在立法院各位委員的支持下，我們有組織法、運調法，但是正式建立時與人總溝通，人總希望運安會的能量能夠分成二階段建置，我個人也接受，所以第一階段我們達到的共識是75位，鐵道全部一次到位，水路二分之一、公路三分之一……
李委員昆澤：75位現在已經到職74位，還缺1名專任委員，對不對？
楊主任委員宏智：專任委員已經到位，就在現場。
李委員昆澤：好，明年度其實也沒有看到運安會的預算及人員編制增加，原先我所瞭解的是運安會要增加36名工作人員及成立運安工程中心，到底目前的規劃情形如何？
楊主任委員宏智：運安工程中心計畫很重要，因為我們的事故調查背後要有工程能量、要有這些系統去支持，簡單的概念就是，航空事故的時候，有國家黑盒子實驗室，航空方面已經完整了，現在鐵道、水路和公路的運具差別很大……
李委員昆澤：主委，我知道運安工程中心非常重要，目前相關的預算和進度，交通委員會似乎都還沒看到明顯的輪廓，我們對於運安工程中心是有期待的，因為它主要是一個實驗室，是做交通運輸安全提升及交通事故關鍵證物分析及驗證的一個重要計畫單位，相關編制及預算都要加緊推動，我想交通委員會的委員也都會全力給予支持。現在運安工程中心是要設在路科還是宜蘭？
楊主任委員宏智：宜科，已經確認地點，現在是與竹科管理局做最後的細節確認。
李委員昆澤：就是要設在宜科？
楊主任委員宏智：對。
李委員昆澤：好，這個必須加緊進行。
楊主任委員宏智：是。
李委員昆澤：我最後提醒主委，目前的交通運輸工具其實新興、多元的越來越多，例如無人車及無人機，也有相關的事故，在美國發生過無人車事故，而無人機的事故，現在運安會也有事件正在調查中，是不是？
楊主任委員宏智：無人機的調查是在今年春節的時候，有一個是超過25公斤的，依照法規，它墜毀在國中的屋頂上，我們即時就到宜蘭調查了。無人車的部分，我是不是請李綱委員說明？他是這方面的專家。
李委員昆澤：好，簡單說明。
主席：請運安會李專任委員說明。
李專任委員綱：主席、各位委員。報告委員，因為無人載具條例的主責單位是經濟部，現在第一件無人車事故發生在7月31日，交通部有請我擔任他們的代表之一去參加跨部會審議，所以這個案子目前還在進行中。
李委員昆澤：也請楊主委將無人車與無人機相關的事故調查，列入運安會的重要工作項目，未來要規劃督促。
楊主任委員宏智：好的。
主席：請趙委員正宇發言。
趙委員正宇：（10時29分）主席、各位列席官員、各位同仁。主委早，剛剛您說以前我們的定翼機飛安事故非常多，現在慢慢改善了，而且現在飛安在全世界非常有名。最安全的交通工具是火車，一般民眾都這麼想，沒有錯吧？
主席：請飛安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。沒有錯，我們期待。
趙委員正宇：今天這個日子也是當年107年10月21日普悠瑪事件造成重大傷亡的同一天，不是本週一要公布調查報告嗎？為什麼那一天要召開記者會，結果突然取消了，你是獨立機關，上面有什麼壓力？
楊主任委員宏智：沒有，因為公布事實報告有不一樣的形式，以往對於一級報告，我們的確除了把資料完整上網之外，還要再召開記者會，這次比較特別，因為太接近兩週年，我們體恤家屬的情緒可能受干擾，只是這樣而已。
趙委員正宇：只是這樣而已嗎？沒有什麼外力介入？
楊主任委員宏智：倒沒有。
趙委員正宇：就是體恤家屬的情緒，是不是？
楊主任委員宏智：是。
趙委員正宇：那你要說明一下。這個為什麼要簽保密條款？你都要上網公開了，還要召開記者會，為什麼還要保密？
楊主任委員宏智：保密條款是因為前一天我們特別為家屬舉辦說明會，雖然24小時之後就要公告，但是還沒公告，委員可能知道家屬是到我們的11樓開會，樓下有一批記者等著報導，我們怕洩密時，報導片段……
趙委員正宇：你有沒有跟家屬說明？在簽的時候有沒有說明？
楊主任委員宏智：有，我們有先跟他們說明，可是我們不會去限制、強制家屬。
趙委員正宇：都沒有？
楊主任委員宏智：完全沒有。
趙委員正宇：你今天說明的意思是為了家屬好，也不是偵查不公開，反正你都要上網公告了，只是有時間性，你提早跟他們講、跟他們說明，你就是要跟家屬說明，為什麼會造成人家誤會你是不是要隱藏還是幹嘛，所以才不講？我剛剛說了，你還是要上網公布，這個動作到底是對還是錯、有沒有跟家屬說明，以後都要特別注意，好不好？不要造成外界誤會你們想隱瞞什麼，是不是跟家屬講了一個版本、在外面公開上網是一個版本，對記者又是一個版本，有沒有道理？他們會認為是不是有什麼內線，還是有隱藏什麼東西，這個要檢討。
楊主任委員宏智：是，這我們檢討。
趙委員正宇：我還記得賴清德副總統當院長的時候，有請吳澤成政務委員成立一個專案小組，就是1021鐵路事故行政調查小組，請問他們的報告跟你的報告差別在哪裡？
楊主任委員宏智：第一，原來行政院的報告是時間比較有限，一個多月馬上就要對外公布，我們有充分的時間，所以我們組織的調查團隊絕對與行政院不一樣，我們讓受……
趙委員正宇：這兩個報告最大的差別在哪裡？最重要的差異在哪個地方？
楊主任委員宏智：最重要的是我們的調查更廣、深度更深，所以不會只有看到司機的問題，我們會看到組織的問題、看到整個系統，甚至是日車本身設計上有沒有哪些需要改善。
趙委員正宇：講到日鐵，日鐵也有缺失，對不對？
楊主任委員宏智：有。
趙委員正宇：你怎麼跟他們求償？透過什麼方式？
楊主任委員宏智：不是，我們是安全調查，不牽涉任何的……
趙委員正宇：不牽涉這個問題？
楊主任委員宏智：對。
趙委員正宇：這由鐵道局處理，是不是？
楊主任委員宏智：應該是。
趙委員正宇：這也要說明，好不好？
楊主任委員宏智：是。
趙委員正宇：另外，空勤直升機訓練事故都是重落地，高雄在4月27日下午2時的事故，你們正在調查嗎？
楊主任委員宏智：對，那個已經立案調查，快要發布了。
趙委員正宇：那我們就先不講。在去年6月的時候，桃園八德也有一個重落地事件，可能沒有高雄那麼嚴重，這有沒有向你們通報？
楊主任委員宏智：有通報。
趙委員正宇：馬上向你們通報嗎？
楊主任委員宏智：有馬上通報。
趙委員正宇：沒有問題？
楊主任委員宏智：有符合規定。
趙委員正宇：為什麼我看資料裡都寫要由空中巴士先通報，而不是跟運安會講？
楊主任委員宏智：他們有平行通報的樣子，這點倒沒問題。
趙委員正宇：你們調查完了嗎？為什麼會這樣？它是海豚直升機嗎？
楊主任委員宏智：我請執行長說明。
主席：請運安會張執行長說明。
張執行長文環：主席、各位委員。跟委員報告，委員剛剛說的是去年6月28日發生在大園，不是大園，講錯了，是在八德。
趙委員正宇：在八德，在我們那邊。
張執行長文環：飛機在做練習程序時尾翹打到地，他們當時就關車了，然後做整架飛機的檢查，那時候發現整架飛機是正常的，所以他們就把飛機飛回松山，結果到松山後才發現有一點刮到尾旋翼的涵道，但是當時來……
趙委員正宇：沒有構成安全問題？
楊主任委員宏智：沒有問題，只是尾旋翼的葉片間受到一點影響，按照相關規定，不符合我們調查的原則。
趙委員正宇：那是海豚直升機，是不是？
楊主任委員宏智：是海豚直升機。
趙委員正宇：多少年了？
楊主任委員宏智：大概有30年了。
趙委員正宇：我還記得當兵的時候，那時候它是新的，我已經退伍約三十幾年，我記得那時候在我們受訓的地方，海豚直升機還在那邊飛，那時候非常漂亮、非常顯眼，而且非常新，所以現在30年後還在使用。但是我知道這個機型比黑鷹好，因為故障率比較低、維修比較，只是飛行高度不夠高，但是它的保養和事故率比較低。這已經30年了，是不是要再買不是高空飛行的、不是黑鷹直升機，也是類似海豚直升機這種的來救護？
張執行長文環：跟委員報告，飛機如果維護能夠妥善……
趙委員正宇：50年都可以。
張執行長文環：對，使用年限不是問題。
趙委員正宇：那是操作的問題，訓練還是要特別注意。
張執行長文環：是。
趙委員正宇：主委，運安會未結案的案件，在63件中有13件，占了20%，大概五分之一，已經超過規定時間，改善狀況如何？請說明。
楊主任委員宏智：跟委員報告，因為運安會剛成立，與人總大概有一個共識，分兩階段建置……
趙委員正宇：你剛剛講過了。
楊主任委員宏智：鐵道一次到位，現在逾期比較嚴重的水路方面，因為水路只有一半的人，公路只有三分之一的人，我們現在已經積極與人總溝通，他希望我們的工程中心一旦整個案子拍版確定，36人的請增案就要啟動。
趙委員正宇：水路方面的人力不夠，最近發生很多火燒船事件，很奇怪，所以水路方面趕快加強。我剛剛看你們的預算，本來要減少你們的預算，但是我看了一看都沒什麼問題，你們的編列沒有很浮誇，該刪的早就已經處理好，我們委員會的委員應該都會全力支持運安會。
楊主任委員宏智：感謝。
主席：請陳委員素月發言。陳委員發言完畢之後，休息10分鐘。
陳委員素月：（10時38分）主席、各位列席官員、各位同仁。運安會是108年8月1日成立，正式成立之後有重責大任，草創之初應該有很多問題和困難要去克服、解決，今天的報告裡，針對運安會調查案件辦理情形，我們發現目前在水路和航空的調查部分有逾期的狀況，可否請主委說明？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。我剛剛有跟委員大概提到水路部分，因為我們去年8月1日開始建置，與人總的共識就是鐵道部分一次到位，因為普悠瑪的案子，還有對鐵道安全的高度重視，所以人員全部到位，我們的人員調查能量也到位。但是水路方面，因為與人總的討論是分兩階段建置，所以它只有一半的人力，因此受到影響。
陳委員素月：雖然只有一半的人力，可是事故調查也不能再拖，所以就是因為人力的不足，造成調查的能量也不足，這部分請主委也要再用心一點。
楊主任委員宏智：好的。
陳委員素月：還有預算的部分，在未來整個運安會的運作上，是不是會需要更多預算？
楊主任委員宏智：以目前來講，因為我們編的預算都是很務實的，假如到運安工程中心成立時，後續的預算還有第二次人力請增的話，可能還是需要委員再給予支持和指教。
陳委員素月：好。國家運輸安全調查委員會顧名思義就是針對重大交通事故進行調查，從運安會的報告中我們也發現，運安會應該也是期許滿高的，也有很多想做的事情，包括運具事故肇因及趨勢分析探討，還有希望建立多模組運輸事故調查能量計畫，看起來這兩個應該都是屬於研究的方向嘛？
楊主任委員宏智：除了研究之外，我們也有邀請國際上有這個能量的專家到我們運安會來做專業指導，譬如疲勞分析，我們覺得在航空上使用的效果很好，也把疲勞的安全問題衍生到鐵道方面，並讓這位專家到臺鐵局與鐵道方面的人員做一些分享，所以我們希望是多元的，大家能夠共同把安全的事情做好。
陳委員素月：對，因為記得在上次質詢的時候，本席有提到根據事故的分析，在航空事故發生的原因當中，人的因素是占比較大的比例。
楊主任委員宏智：最大。
陳委員素月：所以這個部分確實是有需要的。而本席質疑的是，你們除了做調查之外還要做研究，這樣不是更加凸顯出你們人力上的不足？你們要如何去克服？因為這是屬於不同類型的需求。
楊主任委員宏智：第一，我們在二階段會將人力補足，即在做研究跟工程中心的人員。第二，我們用最精簡的組織，委員可能知道，我們所有的委員共11位，大部分都是學術界的，所以我們把能量也延伸到與各個大學最有特色、跟交通運輸安全相關的部分做連結，希望能夠發揮共同的效益。
陳委員素月：我們也是期待運安會有所作為，能夠發揮這個功能。另外，本席從這個預算書中發現，鐵道局明年度仍然有編列調查事故的預算，在這個部分，是不是會產生疊床架屋的狀況？不曉得未來運安會在事故的調查方面，如何跟各機關之間做分工或統合？
楊主任委員宏智：跟委員報告，我們在航空方面經過多年，與民航局包括分工的事情都談到非常詳細，也做安全事項資料的分享，我們希望把同樣的經驗快速地就鐵道局做同樣模式，鐵道局目前給我的回應是，他們有一些修法的問題，會從交通部那邊啟動。
陳委員素月：好，因為我們不希望政府的預算、經費有浪費的情況，當然針對重大事故的調查，我們也希望在運安會的執行下，能夠有效率且很快地還原事故的真相。
楊主任委員宏智：是，好的。
陳委員素月：社會一直很矚目的普悠瑪事件到今天剛好滿兩年，1021是一個令人悲傷的日子，對於這個事件，很多人也期待能夠知道整個事故的真相。本席從我能看到的資料裡發現，你們針對這個事件有做一些分析和結論，應該是說，這次事件有四個主要的異常事件，在每一個異常事件的每一個環節都有很多地方沒有處理好，包括在組織管理、風險控管、局部條件和個人作為/技術性失敗等等，因為一個連環的錯誤，造成這樣事故的發生。而目前運安會初步的調查建議，針對臺鐵的待改善事件都是跟操作程序、人員訓練和訂定SOP有關，在這個部分，未來如果業務單位即臺鐵局的缺失沒有改正的話，你們有權力要求他們嗎？
楊主任委員宏智：我們會持續列管，行政院也會督促，不只我們，運安會會看細節，包括他們回應的方式、執行的方式有沒有達到預期，沒有的話，就是回應他們為什麼我們沒有解除列管，所以這個跟航空方面一樣，會持續地來要求。
陳委員素月：我的意思是，列管對他們有什麼約束力嗎？
楊主任委員宏智：列管沒有解除的話，他們的部分就一直掛在那個地方，它是一個透明的資料庫，所以所謂的監督，不只運安會監督，全民都可以關切和監督，包括立法院。
陳委員素月：這些列管事項會在網站上公告嗎？會公開嗎？還是只是業務單位的……
楊主任委員宏智：據我瞭解，好像行政院有，我請首席調查官來說明一下、快速讓委員知道。
主席：請運安會張執行長說明。
張執行長文環：主席、各位委員。所有的改善建議都會由行政院進行列管，這個列管機制裡面會副知運安會，只要是還在列管項目的部分，大概每半年行政院會再去請各機關回覆一次，所有各機關回覆的狀況都會在網站上公開回應這個意見。
陳委員素月：就是會在網站上回應，確定是公開的？
張執行長文環：是。
陳委員素月：最後再請教，我看到你們的報告裡針對普悠瑪事件有提到，會在10月底前發布最終調查報告，所以截至目前為至還沒有確定是最終報告嘛？
楊主任委員宏智：已經在前天早上10點把完整的報告放上官網了，任何人都可以在我們的網頁上直接下載。
陳委員素月：就是在前兩天，那就算是最終調查報告的公開。
楊主任委員宏智：對，已經正式發布。
陳委員素月：就是跟記者會一併公布就對了？
楊主任委員宏智：是，一併。
陳委員素月：我們也希望能記取教訓，避免這樣的重大事故再度發生。另外，據我們統計，從108年8月1日到今天，包括鐵道事故我們就接獲了404件，本席認為這樣的數字應該是偏高的，所以也希望藉由我們的一些建議、改善事項，能夠讓這樣的狀況獲得改善。
楊主任委員宏智：是的。
陳委員素月：好，謝謝主委。
主席：現在休息10分鐘。
休息
繼續開會
主席：繼續開會。
請何委員欣純發言。
何委員欣純：（10時59分）主席、各位列席官員、各位同仁。再請教一次主委，我記得普悠瑪事故發生之後，對於事故發生的真相和過程的疏失到底該究責於誰，大家都一直期待運安會有一個完整的最終報告。歷次在立法院交通委員會的質詢中，我相信楊主任委員也一直告訴大家，普悠瑪事故的最終調查報告什麼時候出爐？10月19日，這不是一直都是主委所告訴我們的嗎？
楊主任委員宏智：是，是兩週年之前一定會發布。
何委員欣純：而且你也事先告訴過大家，10月19日兩週年之前一定會有最終的調查報告。
楊主任委員宏智：是。
何委員欣純：也就是說，有這麼多次大家都這麼關心，我相信運安會也應該要有這個常識，知道這是國人眾所期待的，不是只有事故的罹難者家屬關心，全國國人都期待這一次的普悠瑪事故最終調查報告，在運安會專業、公正、獨立的角色之下完成的這份報告，真相到底是什麼？國人眾所期待，這你應該知道吧？
楊主任委員宏智：是，我同樣的看法。
何委員欣純：同樣的看法，那請問，為什麼在這樣一個氛圍下、在社會這樣的期待下，當初我們沒有決定要開記者會來跟國人報告？
楊主任委員宏智：調查事故報告完整的資料，我們依照原來的規劃，是19日早上10點上網，也就是任何人，只要關切的，都可以在網站上看到這份報告。
何委員欣純：主委，雖然你們已經宣告10月19日上午10點要上網，任何人都可以公開閱覽，但如果更慎重一點，甚至把這件事當成是一個非常重要、社會所關注的事情，不僅是對罹難者家屬有交代，大家也期待藉由這個事件，希望你們可以告訴我們，未來的鐵道、臺鐵，未來的交通，不會再發生這件事情。而這次發生事情的疏失是什麼？政府各相關單位又應該怎麼改進？針對這麼重大的事情，你怎麼會決定只上網公告，而沒有正式召開記者會？這是第一點，我覺得跟常識、常理、跟國人期待不符的原因，今天早上也有很多委員在問這個問題，所以我覺得主委應該要講清楚，還有未來的決策跟判斷也要調整。
楊主任委員宏智：我們會從善如流，這次之所以沒有召開記者會，是我們瞭解家屬、體恤家屬，怕他們的情緒會受到兩週年的影響，如果他們認為有需要，我們就……
何委員欣純：主委，你認為這是體恤罹難者家屬，但如果以我個人觀點來看，體恤罹難者家屬還有其他作法，開記者會不等於不體恤罹難者家屬，不能用這個當理由就不開記者會，如果是體恤罹難者家屬的一個心態，為何要提前對這些家屬開說明會？又為何要求他們簽切結書，讓他們有二度受害的感覺？
楊主任委員宏智：我們開親屬說明會，是讓家屬在一個非常封閉的空間裡，他們絕對不會受影響，因為我們這樣一個處理模式是照顧到他們的隱私，至於簽署保密切結，那是法律上的要求……
何委員欣純：你不要再講法律了，主委，剛剛很多委員都把法條拿出來給你看過了，我要再拿一次嗎？法條裡並沒有規定罹難者家屬必須保密，簽切結書的義務啊！
楊主任委員宏智：是，我跟委員報告……
何委員欣純：你剛剛回答其他委員時也講，現場有的家屬有簽，有的家屬沒簽，那是家屬的權利，你們沒有強制要求。
楊主任委員宏智：沒有錯，沒有強制。
何委員欣純：沒有強制要求，就表示法律上有規定罹難者家屬一定要簽切結嗎？
楊主任委員宏智：這個是精神，我們希望他們……
何委員欣純：主委，那你回答我，你認為要不要修法？按照你的說法，要更周延、要法制化，SOP要更法制化的話，要不要修法？
楊主任委員宏智：報告委員，親屬說明會不必然是我們的標準程序，所以修這個法的意義，我認為不高。
何委員欣純：不高的話，為什麼又會發生這個引起爭議的簽切結書事件呢？
楊主任委員宏智：相關細節讓委員知道，家屬通知媒體1點半要開始開會，所以1點半媒體就在樓下層層圍住在那邊等，而家屬在沒有通知我們的情況下，自己去講簽署保密協定的問題，他沒有在現場跟我們反映喔！
何委員欣純：主委，那你就必須知道，家屬跟記者、媒體為什麼那麼看重這一場說明會，因為我們都想知道普悠瑪事件最終的調查報告為何，這也就凸顯出你們當時決定不開記者會，其實就會有這樣的問題產生。這個邏輯你聽得懂嗎？
楊主任委員宏智：了解，因為我們有長期的經驗，的確。
何委員欣純：對啊！那為什麼不修改SOP呢？為什麼不開記者會，光明正大的告訴大家呢？如果你當時的決策是要在10月19日上午10點上網公開所有的報告內容，同時開記者會，我相信這個問題也許就會不存在。
楊主任委員宏智：委員應該這樣看，今天我們把它訂在19日，是我們竭盡所能，讓它在最早時間發布，可惜它太接近兩週年，要是我們能夠再提前兩個禮拜，我就沒有這個顧慮。
何委員欣純：你的意思是這是時間的問題？當初時間都是你們自己可以安排、可以主導的啊！你現在把它推給時間的問題！
楊主任委員宏智：的確是時間問題，我必須等。
何委員欣純：所以你們運安會自己要負起責任啊！
楊主任委員宏智：我們會檢討。
何委員欣純：你除了檢討，還是要負責任啊！
楊主任委員宏智：是。
何委員欣純：我覺得應該要調整SOP，調整你的決策、你的思考，不管是危機處理也好，或是對以後任何相關的最終調查報告，都應該要有一個法制化的SOP，剛剛也有委員提到法制化，但你剛剛也說，也許法制化不是最重要的，但起碼要制度化，這在你們運安會應該可以做到吧？
楊主任委員宏智：好，我們好好來重視這一點。
何委員欣純：因為整個早上我聽了主委的說法，雖然你試圖還原10月19日的過程，但還是有很多矛盾，我覺得不符合邏輯，也不符合現在法令所要求的部分，所以才會引起大家那麼大的爭議跟媒體的報導，對運安會的專業、公正、獨立角色，其實是一個傷害。針對這次事件，你們從媒體上呈現給國人的，我說真的，主委你真的要好好檢討，因為讓大家對運安會的獨立性、專業性、公正性有了疑問！
楊主任委員宏智：所以我們會檢討。
何委員欣純：包括你們處理的能力啊！
楊主任委員宏智：我們的能力沒有問題。
何委員欣純：能力沒有問題？我希望你們的能力沒有問題，但是EQ有沒有問題？剛剛很多委員都認為你們要重新檢討你們的同理心，是不是？
楊主任委員宏智：我個人會檢討。
何委員欣純：我覺得這是組織文化的問題，除了主委個人要檢討之外，組織文化、同理心、EQ跟細膩程度，以及相關的制度化，我覺得都要檢討。
楊主任委員宏智：好的。
何委員欣純：另外，最終調查報告出來之後，依照條文第二十七條規定，各相關單位必須在90天內回覆，對不對？
楊主任委員宏智：是。
何委員欣純：現在有一個很大的問題請教主委，這一次普悠瑪事件的最終報告裡，你們對日商住友公司提出五項建議，你認為國外的廠商你們管得到、管不到？
楊主任委員宏智：國外廠商我們沒有絕對約束力，但委員可能也清楚，資訊透明化就會給他們造成壓力，或繼續督查他們。
何委員欣純：90天內要回覆給你們，然後由行政院後續追蹤考核，所以日商根本不在法令規範裡，只有臺鐵要遵守，所以現在就變成是臺鐵跟日商間的一個糾紛問題，或者是司法問題。問題是你們這次也提出很重要的一點，就是普悠瑪由日商交給臺鐵之後，人員操作介面用語的不統一、介面因中日文化不同所帶來的影像上的刺激與否等意見，後續如果人機介面要重新設計的話，在分項執行計畫中，誰要來執行？你又說操作手冊臺鐵做得不完整，而日商在製造車體的時候，所有操作、維修、機器設備、手冊是不是要跟臺鐵共同去把中日之間的用語統一，或者是通報系統要統一，這該由誰執行？如何進行後續的追蹤管考？
楊主任委員宏智：報告委員，這個我們都有考量過，甚至也有跟日商討論，日商認為臺鐵會跟他們共同處理這個問題，所以臺鐵的回應跟日商的回應會一致。
何委員欣純：他們兩個要共同來解決問題，所以你給日商住友的那5項建議也會一一解決囉？
楊主任委員宏智：對，臺鐵相關的18項裡面有包含日商的建議。
何委員欣純：有包含在裡面？
楊主任委員宏智：對，有包含。
何委員欣純：所以我們就等著看到時候臺鐵跟日商怎麼達成一致的共同改善計畫。這整個問題90天之內臺鐵要回覆給你們，然後行政院要來管考？
楊主任委員宏智：兩個單位都要回覆給我們。日商……
何委員欣純：日商要回覆給你們嗎？在法定規範之下要嗎？
楊主任委員宏智：他們知道我們有法律要求。
何委員欣純：主委，你旁邊的幕僚在跟你搖頭喔！
楊主任委員宏智：有嗎？誰搖頭？沒有人搖頭。
何委員欣純：法令的規定是各行政機關要在90天裡面回覆，日商不是政府機關！主委，你有沒有搞清楚？
楊主任委員宏智：瞭解。
何委員欣純：瞭解了吧？
楊主任委員宏智：是的。
何委員欣純：所以現在的問題就是日商根本不用鳥你！至於日商要不要跟臺鐵共同提出改善建議，或者是如何進行改善，還要等他們的合約糾紛經過司法判決之後才能進行，而司法判決不知道要拖多久，一定會超過90天，那請問臺鐵如果在90天裡面回覆你們，要如何讓行政院進行後續的追蹤管考？這個是問題啦！
楊主任委員宏智：臺鐵的回覆我們會審視，看看是不是接受，不能接受的話，我們會回應他們，假如需要懲處，行政院會執行。
何委員欣純：所以主委，再拜託你啦！
楊主任委員宏智：是的。
何委員欣純：日商不用回覆你，但是臺鐵要回覆你，在臺鐵回覆你的時候，請好好看一看臺鐵和日商到底能不能達成你剛剛所講的要共同來解決問題、面對問題，甚至後續該怎麼做、該怎麼改善，到底有沒有合作。
楊主任委員宏智：好的。
何委員欣純：拜託你要仔仔細細看清楚，好不好？
楊主任委員宏智：好。
何委員欣純：謝謝。
楊主任委員宏智：謝謝委員。
主席：請魯委員明哲發言。
魯委員明哲：（11時13分）主席、各位列席官員、各位同仁。我們召委非常有心，特別在今天安排質詢運安會的相關業務，而今天正好是普悠瑪事件兩週年。從18日、19日到20日，我們聽到很多訊息，委員也都很關心，整個早上都在問一個相同的問題。
很多事情為什麼會產生壓力？我真的希望有一些東西留下來讓你們去檢討改進，不要到最後結論都是你們對、你們都沒有錯！我真的是覺得，有些東西你不好意思講出來，但我真的希望你們能發現如果再來一次，哪些是要做的；你們要找到這樣一個點。
你知道嗎？家屬有很多憂心的事情，按照運輸事故調查法第八條的規定，像這種壓力，你們必須適時去釋放一些。也就是它明文規定，在調查的過程中，你們要適時發布相關的調查資訊。當然，你們如果希望嚴謹，也避免互相調查影響到這個過程，造成整個過程中都沒有發布任何一次訊息，所有的壓力自然會累積到最後。
再者，幾天前我聯絡過很多罹難者家屬，他們覺得沒有參與你們的調查很可惜。因為家屬本身不在事故現場而是在家裡，所以跟你們的調查內容是無關的，是不是？在你們正式調查的過程中，他們都沒有機會來參與，是不是這樣？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。在我們運安會成立的第一天，家屬的一個聯誼會就表達希望參加我們的揭牌儀式，他們也有機會在那個場合聽到我對於鐵道安全這方面重視的程度，他們也希望能夠跟我直接對話，所以儀式結束之後，我們有特別利用一個空間進行直接對話，這是第一點。第二點，我也讓我們的同仁跟家屬建立一個LINE群組，所以他們有任何疑問，雖然不是很正式地回應到運安會來，但這個管道我們隨時都在關注、都在回應。
魯委員明哲：這種管道就跟立法委員在交通委員會問你一樣，我們提供一些意見，有一些意見的交換嘛！
楊主任委員宏智：是的。
魯委員明哲：但他們畢竟不是你們法定調查中的相關人員。
楊主任委員宏智：是的。
魯委員明哲：所以你們才發生這樣的情況。我真的建議你們下次不要這樣。
看到運安會對普悠瑪事件的報告，我個人是覺得有廣度，也有深度，而且對於你們大部分的面向，我覺得我聽到的是肯定的比較多，再加上幾次跟你對話，我覺得你也是很誠懇、很專業的一個人啊！你根本就應該堅定地召開那次記者會，對不對？你又不是好像會對人家開玩笑的人，所以你在18日、19日的很多作法，我真的覺得非常可惜！雖然我們講瑕不掩瑜，可是問題是，你最後讓這樣一個感受被大家傳播出來，我覺得某種程度對你們不見得是公平的，可是你們要家屬簽這個保密協議書，雖然你早上再三說，只是放在他桌上，他們簽不簽，你們沒有逼他們，只是大概宣布一下，請大家不要把那天的訊息說出去；你們還另外放了一張健康聲明書，因為疫情的關係，健康聲明書當然沒有問題，可是你們這個保密協議書，我覺得真的不但文不對題，而且是非常、非常不應該的事！
再來是記者會的部分你們說是怕家屬傷心。你們內部委員開了幾次會我不知道，我也不想懷疑你們，但是政策一改再改，這是事實嘛！對於所有關心的民眾，包括立委在內，我也不知道要怎麼幫你們說明中間的原因到底是什麼。你早上有說一些，但是我覺得，對於這個全國矚目的事件，你就很多地方的態度要堅定，當一變再變時，就會有很多想像的空間。
18日簽保密協定，這是一個爭議；19日你們開記者會，家屬有一些意見。結果這個連續劇還沒結束啦！20日蘇院長在院會前面，部長也在旁邊，他說了什麼？他說這是誤會。他跟誰講誤會？記者誤會、人民誤會、這些罹難者的家屬誤會了啦！他講的運安法可能就是運輸事故調查法吧！運安法明文規定，在最終報告沒有出來前要保密，這是法律規定。是哪一條？
楊主任委員宏智：第二十一條。
魯委員明哲：是誰？你在跟誰講？誰誤會？誰開記者會在complain？是罹難者的家屬耶！所有法律都會規定，假設犯規、違法，是什麼人犯了什麼事，但他只講對了一半！事情要保密，但是誰要保密？比如說我也要幫你保密嗎？我又沒有參加！人民要保密嗎？是誰要保密？到底哪一條？不要胡說八道！真的，不要胡說八道！
第二十一條剛剛李昆澤委員講得一清二楚，因為他當時有參與立法。不要騙人！第二十一條規定，除運安會指定的發言人可以在你們核准下發言之外，其他參與調查者及其主管或僱用人在調查中不得揭露相關資訊，否則要按第三十一條去處罰，你看簡報左邊這個，這是給家屬簽什麼？這就叫做文不對題，這個表格是專案調查小組人員的保密切結書，但家屬連參與、被調查、被問話都沒有，在這次調查過程中，連被問話都沒有，你還要他去簽這個？簡直就是文不對題，他怎麼會變成專案小組調查人員？你要家屬簽什麼呢？你說雖然法律沒有規定，但我們要有個君子協議，既然如此，好歹切結書你也重打一下，不要懶到這種程度！關於這個，我認為不是主委的錯，到底是誰拿這張出來呢？根本就是文不對題，他本身根本不是你們專案調查小組的人員，所以要他簽這個做什麼呢？而且這張表格的最後提到了要按照第三十一條罰60萬元到300萬元，憑什麼呢？這個你只能規範參與調查人員，但家屬不是，表示只能罰他的主管跟相關人員，因此拿這張表格放在桌上，用意是嚇人，是不是？
對此，第一個，我覺得很愚蠢，我不知道是誰出這個點子，如果出了這個點子是基於要君子協議，那就另立一個契約書，即這次參與會議的家屬，我們就來做一個協議，雖然沒有法律規定，那就不要把法律列出來，這就是一個君子協議而已，主委，這個部分我說得對不對？
楊主任委員宏智：我們會來調整。
魯委員明哲：如果是希望大家能夠保密，怕到最後說偏了，這樣我們可以理解，那你就立一個君子協議，但後面蘇院長說法有明文，他胡說八道嘛！法有明文，就是不含罹難者的家屬，我也不知道是不是你提供他訊息的，所以18日大家在complain這份保密切結書；19日你們開了記者會，會中記者提了很多問題；20日這個劇情還沒結束，蘇院長說法有明文規定，我現在就告訴蘇院長，法沒有明文規定，這個都是亂講，但是所有新聞媒體都將他的聲量傳出去，在資訊上、在新聞媒體上，政府是強勢，但在強勢之下，不能去扭曲這樣一個連法律都沒有規定的情況，所以我是真心給你建議。
回來談你們的這份報告，我相信對很多家屬來說，因為後續要跟臺鐵談判、釐清責任，所以這真的能夠幫助他們釐清很多事情，在此我要代表他們向你們表達感謝，至於後面發生的這些事情，我覺得不應該發生，希望以後都不會再發生，好不好？
楊主任委員宏智：好的。
魯委員明哲：最後幾秒鐘，再問你一個問題，其實這滿嚴重的，我覺得臺鐵的問題真的非常多，我相信你跟我一樣擔心，不管是一葉知秋，還是你提出來的50個問題，普悠瑪事件後你們發現了一些問題，在其他車次相關的一些問題上，處於現在進行式的還算不少，其實我一直覺得搭乘火車是非常安全的，但現在包括我個人，其實都會有一個問號，包括斷軌的事件講了這麼久，臺鐵仍無能力處理，30年的巡軌車，過期了10年，這個陳椒華委員都問過了，問完到現在也還沒處理；新買的到現在，5年驗收了11次都沒有過，這樣不行啊！這個問題要解決！斷軌事件非常、非常有可能導致嚴重的事情發生，而你也針對上次臺中成功站斷軌事件表達看法，對於你們的警覺性我也要表達感謝，你們第一次就發出了安全通知，不過真的要確保他們事情有去做，而且是做對的，可能會死人的東西一定要放在前面去做，什麼5G要花幾千萬元的經費，這個可以等一下再弄？照理要先把安全弄好！總之，我希望運安會就整個運輸安全能夠多給他們一些具體的建議，包括檢查90天之後他們處理的結果，好不好？
楊主任委員宏智：會的。謝謝。
主席：請劉委員櫂豪發言。
劉委員櫂豪：（11時24分）主席、各位列席官員、各位同仁。主委，運安會的成立是因為兩年前不幸的普悠瑪列車事件所催生出來的。
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。是。
劉委員櫂豪：我們期待也要求運安會要好好做，當然我們希望臺灣都無災無難、永遠都用不到運安會，因為運安會啟動的時候，就是有重大的交通事故，無論是在陸、海、空，所以我們不願意看到這樣的情形發生，但是如果它真的發生的時候，運安會所扮演的角色就非常的重要，第一個，要能夠瞭解、釐清整個事件發生的原因，將來責任的歸屬，當然由相關單位去做認定。第二個，它其實也對未來整個交通安全的提升有著重大的幫助，就如同本席上個禮拜質詢運安會時所提出的，雖然運安會的調查報告不是一個法院的終局判決，但是我們可以預見將來運安會所做的調查報告，幾乎可以成為司法機關或者是行政機關在進行責任判斷時的一個非常重要、甚至可能是唯一的依據，所以這個責任非常重大。
此外，本席在上次會議也有提到，你們如何讓這個意見呈現出來，而且這個意見，有時候不是只有一個統一的意見，即你們對外發表的，可能是共識決，或者是經過表決的意見，但是那個過程裡面，就好像大法官釋憲一樣，也有所謂的不同意見書，所以本席有要求過，你們要如何讓這些意見能夠詳實的被呈現出來，做為司法機關一個判斷的參考跟依據，所以這件事情應該要趕快去落實。
楊主任委員宏智：是。
劉委員櫂豪：本月18日你們針對普悠瑪事故提出調查報告，依據運安會事故調查法第二十一條及相關法條規定，你們雖然有保密的義務，但是基於同理心，你們希望在對外公布之前，可以讓相關的人士，特別是罹難者家屬可以先知道這樣一個調查的結果，你們有這樣的想法要予以肯定，不過做法非常粗魯。大家想看看，我們一般去參加會議，如果被要求簽保密協議書，坦白說，心裡不一定那麼舒服，特別是今天要求的對象是罹難者家屬，心裡一定會更不舒服，而且你們又把法律上要求專案調查小組人員的保密切結書原封不動地拿來請家屬簽名，其實這整個過程沒有經過詳細的思考，而且是一個粗魯的動作，枉費你們有這樣一個同理心、讓人有這樣一個好的印象，即讓家屬比外界早一些時間知道這個調查的結果跟內容。
所以本席在這也要很嚴格的要求楊主委，因為你們調查的內容、過程、結果，是結合很多專家的意見，但是你們現在不是只有這個硬梆梆的文字而已，因為現在或將來，我們希望事情不要發生，而且每次調查中可能牽涉的人，他的傷痛都是非常大的傷痛，所以針對這次保密協議書的事情或召開記者會與否的事情，將來你們要公布這樣的內容或者是召開記者會，包括有時候你們選擇用記者會的方式，或是大家以為你們會以召開記者會的方式來進行說明，但你們認為用記者會的方式可能會對家屬心理上產生另外一種壓力或是創傷，所以你們選擇在網路詳實公布所有的內容，你們有這樣的考慮我們表示尊重，但是你們要把這件事情當成是一個重要的經驗，詳列將來你們公布時的SOP或是召開記者會的SOP，對此主委有何看法？
楊主任委員宏智：關於保密切結書一事，其實是在很不得已的情況下我們必須拿出來，我們讓家屬1點半開始開沒有時間期限的家屬說明會，會議室是在11樓，沒有預期家屬通知了大批的媒體，包括電子媒體都在樓下要堵，而我們沒有限制家屬說可不可以離開會場。在這當中，剛剛可以看到，其實他在現場沒有反映，自己拿了那一張下去跟記者做了這樣的一個訴求，所以這個情況是很特殊的，希望劉委員能夠理解。
劉委員櫂豪：外界還是會要求跟期待啦！要求行政機關對於有這麼重大傷痛的家屬，基於同理心、在這個基礎之上……
楊主任委員宏智：是。
劉委員櫂豪：我覺得有兩件事情運安會要做檢討，第一個，你有保密協議，我說過，一般人若是參加會議，特別是非公務人員，你要求他簽保密協議，我本身是唸法律的，這會讓人覺得不舒服嘛！雖然你們有你們的想法，但在那個基礎之上就感覺到好像不被信任。第二個，你們沒有命令、強制他們要簽，是請他們簽，而你們希望他們簽的這個保密協議書其實是用於相關調查人員的切結書，包括title上都是這樣寫。你們提前讓家屬知道是基於同理心，畢竟他們是真正受到最大創傷的利害關係人，所以要比社會大眾早一點知道，讓他感受到政府是重視這件事情，但你們的作法就是粗魯嘛！
楊主任委員宏智：是，這個我們會改善。
劉委員櫂豪：用一種更細膩的方法來處理這件事情。
楊主任委員宏智：好，這個經驗我們會做為……
劉委員櫂豪：至於家屬或者新聞記者怎麼樣會到現場，那個不是討論的重點。
楊主任委員宏智：是。
劉委員櫂豪：這個社會哪有什麼祕密，無論誰通知記者來也沒有辦法，坦白講，你也不能講他不對啊！
楊主任委員宏智：是。
劉委員櫂豪：就是通知記者，媒體記者有其職責，那個不是這件事情的重點。
楊主任委員宏智：瞭解。
劉委員櫂豪：重點在於，本席是在跟你討論，你的出發點是好的，但粗魯的作法讓這件事情就變得不好了。
楊主任委員宏智：好，我再細膩一點，下次我們會改善。
劉委員櫂豪：不過外界對於你們，調查內容公布以來，可能相對於你們之前就行政機關的調查會更詳盡，我這樣講好了，而且你們的獨立性受到期待，就目前看來是如此，以前會被詬病是因為由行政機關自己調查行政機關，就算調查結果是對的人家也不相信。你們是第三方，所以很重要，但這部分我要跟你……
楊主任委員宏智：我們會好好來做這件事。
劉委員櫂豪：很深的要求跟期待，好不好？
楊主任委員宏智：好。
劉委員櫂豪：就這次事件你們提出了四大異常因素，包括主風泵、強制停機、壓力不足等等，針對臺鐵的諸多疏失以及組織管理或監督制度上不完整之處，你們有提出調查報告等等。當然，要等事故發生之後運安會才會啟動，但你們也可以站在一個更積極的角度，我記得在第二十七條還是第幾條裡面有規定，針對事故要求行政機關提報告。現在臺鐵正在進行城際列車、區間列車等等的採購，我們要求運安會，有了這次的慘痛經驗，針對這件事情你們所調查出來的缺失，也應該要求臺鐵加以改善，特別是在採購新的列車以及管理方面。
楊主任委員宏智：好的。
主席：請許委員淑華發言。
許委員淑華：（11時34分）主席、各位列席官員、各位同仁。普悠瑪事件滿兩週年，大家都非常關心真相到底為何，運安會先前因為記者會的事情以及家屬的保密協定，完全模糊了焦點，我也聽到主委剛才的答復，有關保密協定是不得已的作為。但我還是要講，運輸事故調查法第二十一條明確規定調查中的資料不得對外揭露，而我們都認為這個明顯就是一個最終的報告，不屬於調查階段，先前您的答復是，希望在官方正式對外公布之前不要洩漏。主委，你不要跟家屬玩文字遊戲，你就正式把文字改成「官方正式公布之前」不得洩漏，否則的話我覺得你這是在玩文字遊戲，沒有這個必要，你知道嗎？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。是。
許委員淑華：大家對於文字的理解沒有那麼差。剛才答復劉委員的時候，你說這是不得已的作法，可是第二十一條的立法緣由是什麼？因為在調查過程中牽涉到很多利益關係，我們不希望事先曝光，所以就參與調查人員及其主管或雇用人有保密協定。我請教一下，家屬是主管嗎？不是吧！家屬是調查人員嗎？不是吧！
楊主任委員宏智：都不是。
許委員淑華：他也不是受僱於運安會的人員。也就是說，家屬本來就不是第二十一條所規範的人員。我今天要講，你們拿出保密協定不只是不恰當，而是不應該，你知道嗎？我當然理解，就運安會的立場，在開記者會之前，希望就家屬之間能夠有一個溝通，我覺得你們的出發點是好的，我必須肯定。有很多國家也會把原始資料先提供給家屬，就是調查的結果，然後再交給媒體，目的當然是希望在有正確的消息之前不要走漏風聲，我覺得這個出發點都是好的。但我還是強調不要玩文字遊戲，你們是依照交通委員會的交代，快速地、在這兩年之內提出一個完整的報告，讓社會大眾瞭解，但最後就因為記者會取消與否，包括保密協定，對於所有同仁的辛苦以及調查結果，焦點都被模糊掉了，這樣不會很可惜嗎？
楊主任委員宏智：是。
許委員淑華：運安會不是最終的負責單位，是負責調查報告，我並沒有苛責你的意思，但今天聽到你對於保密協定以及記者會部分的答復，我很不以為然，不要硬拗，該修法的或是文字該怎麼界定，你要界定清楚。
楊主任委員宏智：是。
許委員淑華：否則的話，就承認疏失。這件事情確實你們在處理上面沒有那麼細膩，你們就承認。
楊主任委員宏智：是。
許委員淑華：未來看怎麼樣對於家屬更有同理心，我們會給予肯定，好不好？我再跟你做一個提醒。
楊主任委員宏智：好，謝謝。
許委員淑華：我也要跟主委討論，現在很多交通運輸工具如何達到安全無虞，是我們最主要的目標。國際上有各種不同的標準手冊，最早從八○年代開始，像航空業，主委應該非常清楚，針對事故進行調查，就是希望檢討人為疏失背後的整個結構問題，所以要求營運業者發展出安全管理系統（SMS），從根本上予以解決。我國運輸系統除了空運及部分的軌道之外，還包括公路、海運及很多的鐵路，其實也並沒有建置這個機制。運安會方面，除了剛剛提到的針對普悠瑪事件要求臺鐵改善之外，目前主委有沒有要求其他運輸系統也能夠有改善計畫？
楊主任委員宏智：我們透過航空SMS的經驗也陸陸續續召開一些研討會，我們的副主委本身就是航空SMS的專家，所以他也代表本會到臺鐵，就SMS執行的方式，讓臺鐵的主管分享、瞭解其價值，所以我們一步、一步在往前走。
許委員淑華：最近這幾年發生幾起重大的公安事件，有一些是由於不當維修、操作因素等等，我們希望透過這個系統能夠去改善問題。就普悠瑪事件，臺鐵未提供司機及檢查員、調度人員完整手冊，包括程序方面，也未提供一些訓練或考驗、獨立檢定制度等等，造成第一線人員操作上不熟悉，這是你們的報告中所提到的。目前就臺鐵而言，當然方向上它是以硬體設備維修及制定相關的準則為主，我現在要講的是，每一個部會都有它自己的SOP，可是以臺鐵來講，就算是有這些SOP等等，實際上並沒有去改善問題。借鏡航空業過去的歷史，各運輸系統也可以導入這樣的機制的話，是不是有助於減低重大事故的發生率？至少能夠定期、定時地檢討、改進，有沒有可能就從主委這邊主動來做整合，對於運輸系統會不會有所幫助？這可能要聽聽主委的看法，就是說你能夠去整合這個系統，讓各運輸系統都有這樣的機制。
楊主任委員宏智：航空這方面是由國際民航組織（ICAO），制定規章，所以它的系統很完整，我們在飛安會的時代就有豐富的經驗跟心得。
許委員淑華：我現在是以鐵路來講，雖然臺鐵也有它的SOP，可是實際上大家最關心的是臺鐵的文化、人力及財力問題，就這些結構性的問題其實沒有一個完整的檢討。
楊主任委員宏智：是。
許委員淑華：所以我才說，如果過去我們參考航空業的部分有所幫助的話，不只是臺鐵，能不能讓其他運輸業也能夠有這樣的系統，由你們來主推？
楊主任委員宏智：實際上我也滿感謝民航局，民航局算是航空的監理單位，他們也出錢出力與我們共同舉辦、為了鐵道的SMS，我的感覺上是這個在往前走。
許委員淑華：先前阿里山森林鐵路翻覆的問題，目前林務局沒有專責營運的部門，也沒有幕僚單位，未來運安會會提出什麼樣的檢討報告，對他們有所要求？
楊主任委員宏智：以森林鐵路來講，上個禮拜才出事，整個翻覆、有3個人受傷，我們立即就出動調查車到現場。去年日本的專家過來，希望透過他們的經驗提供一些出事之前的預防措施，我們也在進行。
許委員淑華：對於你們這邊我覺得有一個問題點，到底運安會對於各個部會有沒有相對上的約束力？比方我們今天一直討論到的普悠瑪事件，你們對臺鐵提出了很多、要求改善，當然臺鐵也有主觀的認定，先前我就講過，行政院針對1021鐵路事故的那個調查報告跟你們的報告其實是不同的，你們的報告提到不能完全歸咎於司機，還是有一些制度上的問題，但鐵路小組的報告指出主要是在於司機的問題，現在駕駛正在進行訴訟，你們這兩個不同的調查報告南轅北轍，對司機員而言，在判決上會造成非常大的影響及差異。像這種問題要怎麼樣去解決，我想聽一下主委的意見。
楊主任委員宏智：我們提出事實資料的報告、在今年4月，過程當中承審的宜蘭法官及主任檢察官都密切地跟我們分享資料，他們看到我們的事實資料，直到前天我們發布，他們都會參考。
許委員淑華：運安會的人力、獨立性及公正性應該是受到大家所肯定，我們也希望你們真正發揮功能。回到剛剛我講的，如果你們對各單位沒有約束力的話，其實運安會成立的功能並不大，就變成是你們講你們的、各單位執行各單位的，我覺得就非常可惜。如果運安會要發揮功能，你覺得在權限上沒有辦法凸顯的話，我覺得你要提出來，怎麼樣讓你更有權力地要求各單位大力改善，立法院會支持。否則的話，你講你的、各單位做他們自己的SOP，等於是回到原點，那是沒有用的。所以該怎麼樣讓你的公信力得以發揮，我覺得主委不用客氣，你就提出來，立法院該怎麼樣支持就去支持，我們只希望公安事件能夠減少。
楊主任委員宏智：是，感恩。
主席：請陳委員雪生發言。
陳委員雪生：（11時45分）主席、各位列席官員、各位同仁。說真的，國人對之前的飛安委員會相當沒有信心，每次事故發生之後都要過很久、很久才看到報告，尤其是我最關注的飛安事故。普悠瑪事件已經發生多久了？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。到今天剛好是兩年。
陳委員雪生：兩年了，那怎麼還會沸沸揚楊地、在這邊扯一些事情呢？
楊主任委員宏智：自立法院通過運調法的附帶決議直到我們可以正式進入調查，已經是去年的12月左右，所以我們是利用不到1年的時間，就普悠瑪這樣的一個重大事故進行最廣泛、最深入的調查，然後提出建議。
陳委員雪生：成立運安委員會到現在，你們的組織編制一共有多少人員？
楊主任委員宏智：目前是75位。
陳委員雪生：連工友、技工這些都包括在裡面？
楊主任委員宏智：全部都是，包括行政人員。
陳委員雪生：那麼事實上能夠運用的人員也不多嘛？
楊主任委員宏智：不多。
陳委員雪生：運安委員會有沒有能夠判讀的科學儀器等等？
楊主任委員宏智：長久以來就飛安會，大家最清楚的是國家黑盒子實驗中心這方面的能量，甚至能夠解讀破損的晶片，日本每年一定會派人來我們這邊、我們來訓練他們。我們藉由此一經驗擴展到鐵道、公路及水路方面，因為這些運具的紀錄器太複雜，所以我們一點、一點地建置，現在已經有85%的能量。
陳委員雪生：飛安事故發生以後，黑盒子都要送到美國去判讀，也就是送到原廠，是不是這個意思？……
楊主任委員宏智：我們不需要，現在就是全部在運安會、自己可以獨立解讀。
陳委員雪生：可以嗎？
楊主任委員宏智：可以。
陳委員雪生：但是你要有科學儀器來鑑定、認證，是不是？
楊主任委員宏智：是，我們都有建置。
陳委員雪生：我看你們的預算只有一億多元，是不是？
楊主任委員宏智：1億9,000萬元。
陳委員雪生：一億多元的話，不能增添一些設備而更加健全，過去你們只管飛安的部分，現在包括公路、鐵路、水路等等什麼都有，相關的儀器以及你們的人力能不能夠負荷？你們的組織編制有擴張了一些，還是維持原狀沒有變動？
楊主任委員宏智：人力方面，我們原先規劃是111位，所以還有36位，第二階段請增的啟動點，人總這邊跟我的共識是，在宜蘭科學園區建置運安工程中心，一旦全部、正式地經提報行政院通過之後，就會啟動。
陳委員雪生：這個組織編制行政院通過了嗎？
楊主任委員宏智：只能說有共識，人總也認為，我們分兩階段，他們希望看到第一階段75人發揮的能量，之後的運安工程中心，一旦國發會審查通過，而我們整個規劃也成熟的時候，我預期應該兩個月內……
陳委員雪生：現在行政院人事總處就組織編制員額有總量管制，你們要增加那麼多人是不容易的事情。
楊主任委員宏智：可能政策上要有院長這邊的支持。
陳委員雪生：不過我覺得，既然擴大成立了運安委員會此一組織，就要健全化，這很重要。不只是人員的配置，在科學儀器的購置方面也相當重要。
楊主任委員宏智：是。
陳委員雪生：普悠瑪事件發生以後，我看到新聞報導，什麼叫保密協定？是你們跟這些受害者家屬的保密協定，還是鐵路局跟他們的保密協定？
楊主任委員宏智：其實廣泛來講是任何人在我的調查報告公布之前都有義務，所以我們只是很委婉地提醒大家，因為家屬在樓下找了大量的媒體，我們是希望不要節外生枝，所以請他們合作，只是我們沒有把那個保密協定書及時做一個修正，這個我們會改善。
陳委員雪生：那你的這個保密協定，是指事故調查的經過，還是指跟家屬和解的狀態？
楊主任委員宏智：主要是指我們調查所有的過程還有結論，不宜在公布之前，進入到媒體的話他們截斷、最後下的標題很驚悚，後續我們大概沒有能力處理。
陳委員雪生：但這件事情事過境遷、已經兩年啦！兩年了，你們到現在還在遮遮掩掩地怕新聞記者知道，為什麼呢？應該可以公布真相了嘛！
楊主任委員宏智：我們公布事實資料，記者、媒體或任何人從事實資料可以得知一些大輪廓，但最後的調查報告是關係到究竟這些危險因子有幾項、我們以專業分析做結論，最後有27項改善建議，包括日商都在關注究竟他們這5項要怎麼應對、怎麼處理。
陳委員雪生：那你們就這些缺失、建議改善事項，有沒有通知比如民航局、航港局等相關單位或私人公司，請他們注意？
楊主任委員宏智：以普悠瑪事件來講是交通部鐵道局、臺鐵管理局，以及列車的承包商日本住友商社，這些都有，而且大概45天前報告草案都在他們手裡了。
陳委員雪生：對於相關單位，你們有沒有開課予以輔導？就事故發生的一些專業常識，透過學程的訓練教育，讓他們知道如何改善缺失。事情已經發生了，不要重蹈覆轍，這才是重要的，對不對？
楊主任委員宏智：訓練輔導不在我們的功能範圍內，實際上跟交通部也好，跟臺鐵局也好，我們是本著協同作業的精神，指出其安全上的漏洞在哪裡，他們本身要提出方案，運安會再看可不可行。不可行的話，會告訴他們為什麼不可行，哪些地方沒有落實，我們會列管。
陳委員雪生：本席看了早上楊主委所提的業務報告，裡面寫到因為疫情的關係，所以課程上有所暫緩，你們指的是什麼？
楊主任委員宏智：我們指的是人員出國訓練，包括我個人，本來今年3月就要到日本簽MOU合作協議，可能委員也知道，日本在鐵道方面，尤其他們是普悠瑪製造的原廠單位，這個本來都是安排好的，但因為疫情的關係就停下來。
陳委員雪生：你們可以派一些種子教官到國外去訓練，學成回來以後可以開某種課程，邀集相關單位，向他們講授事故發生的原因是什麼以防患未然，這才是重要的，是不是？運安委員會都是在事故發生以後才進行調查，調查出的原因要讓這些單位有所瞭解，作為警惕，這才重要啊！
楊主任委員宏智：是，這方面我們規劃在運安工程中心裡面會做，首先是就這些殘骸中心、我們調查的過程讓大家分享，必要的訓練會在宜蘭科學園區執行。
陳委員雪生：沒有也就算了，既然有這個單位，就要讓它健全。你們的預算也好，編制人數也好，真的是讓我不能夠安心，我真的也不相信你們能夠做出很大的事情來。我覺得你們要有功能，不要因為國外有這樣的東西，麻雀雖小五臟俱全、一定要有運安會的編制所以才設立，如果是這樣子的話不如就不要這個單位，你覺得怎麼樣？
楊主任委員宏智：我認同委員的看法，從提出整個組織編制、跟人總討論，院裡面有院長支持、主計長也很支持，目前來講我們用最精緻的方式先讓它成立，必要的話再請委員這邊支持，我們會提出一個更完整、更好的……
陳委員雪生：尤其像這樣的冷衙門，楊主委更要讓這個單位凸顯出重要性，你要跟行政院提出報告，好不好？
楊主任委員宏智：好的。
陳委員雪生：我們希望就組織編制也好，將來的判讀能力也能夠加強，對日後的運安工作及大眾而言都是一件好事。
楊主任委員宏智：是的。
陳委員雪生：好，謝謝楊主委。
楊主任委員宏智：感謝。
主席：請葉委員毓蘭發言。
葉委員毓蘭：（11時56分）主席、各位列席官員、各位同仁。主委好，您辛苦了。兩年前的今天我人在宜蘭，所以說真的，對於普悠瑪事故我的感受是特別之深，也謝謝你們這麼辛苦，做了這樣一份我個人覺得是非常週延的報告。但這裡面有一些問題點我想要提出來請教主委，整個調查報告裡面列出的疏失有50項，當然媒體也幫你們做了一些整理，比如組織因素、車輛設備、人員操作等等。在組織因素方面，臺鐵未提供司機員、檢查員及調度員完整手冊或SOP，未能提供完整訓練、考驗及獨立檢定制度，以及未落實管理已訂定的規範等等。我在思考的是，這個調查報告出來之後，運安會的報告有沒有任何的約束力？要透過怎麼樣的機制促使鐵路局一定要改善、不改善的話會怎麼樣？車輛設備方面，除濕機濾心近6年未更換，性能不佳。我覺得這個單位就好像廢掉了一樣啊！運安會看到這樣的狀況，你們有沒有什麼更具體、更積極的建議？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。整個調查最後的結果，其實能夠具體落實就是對於臺鐵的18項改善建議，當然鐵道局還有3項、交通部1項、日商住友有5項。以臺鐵局的18項來講，我們將整個報告提給他們，就要從前(19)日開始算，90日內針對這18項他們要有回應的措施及執行的時間表。這個回應是到行政院交環處、行政院會有專人列管，任何的回應會同時副知運安會，運安會的工作就是一條、一條地檢視，看是不是可以找出安全上的漏洞，能夠把它彌補起來。我們不滿意的話就繼續列管，然後我們會告訴他們原因，跟他們說我們哪邊不滿意，所以臺鐵還會繼續處理這件事情。如果我們認為整個處理的過程或結果距離我們的期待太遠，那麼我們就會直接告訴行政院，行政院就可以執行懲處，所以會有一個階段一個階段讓它落實的機制。
葉委員毓蘭：這方面一定要有非常嚴格的落實機制。不過本席有一個疑問，雖然這份調查報告是近兩年內我們看到最完整的報告，但其實這兩年來不只是這份報告而已，之前也有好幾份調查報告提出來，對此有各種不同的說法。關於你剛剛所提到的缺失，其實有些都是很低階的缺失，包括管理失靈的狀態，請問你有沒有看到這兩年來他們已經在改善？
楊主任委員宏智：上禮拜我剛好受邀和林部長一起參加臺鐵局、中科院、國防部共同簽署限速備援設備的簽約典禮，這是由中科院開發，從時間表來看，這項計畫去年就已經啟動，而且已經測試完成，目前可以安裝在列車上。如果我沒有記錯的話，預計將由中科院交付近三百套設備給臺鐵，不只是普悠瑪號，未來太魯閣號也會有。
葉委員毓蘭：請主委幫我打個分數，如果把兩年前的今天所發生的普悠瑪事件當成是0分，而完全改善是100分的話，請問他們現在可以拿幾分？
楊主任委員宏智：我必須誠實的向委員報告，這部分沒有辦法量化，我們只有看到趨勢有在啟動，我也期待他們的速度可以更快。
葉委員毓蘭：依據運輸事故調查法第二條，對於這些事故，本席希望你們不只是針對單一重大事故進行調查，對於系統性的運輸事故也要多注意。我知道你們的專任委員葉名山教授也曾提過機車交通事故是國家的重大運輸事故，本席具體要求運安會應該將全國性的機車交通事故納入調查，請問主委可以承諾嗎？
楊主任委員宏智：除非法條內容修正，否則目前我們沒有那樣的power。葉專任委員也在現場，我是不是可以請他來回應一下？
葉委員毓蘭：當然歡迎。
主席：請運安會葉專任委員說明。
葉專任委員名山：主席、各位委員。機車的問題是國內目前死傷人數最大的，它在公路交通事故當中占二分之一以上，大概占五成至六成之間，所以它是一個很大的交通安全議題。這方面涉及到機車的考照問題，從監理方面來看，現在的機車考照實在太容易拿到駕照，再加上拿到機車駕照在18歲至24歲是一個高危險群，另外一個高危險群則是65歲以上的高齡者，所以這個議題應該要被重視。其次是交通環境，我們的交通環境對機車來講並不是那麼友善。再者是機車騎士的安全意識不足，也就是對於危險的感知不足，簡單來講，機車騎士並不知道哪些地方是危險的地方，所以造成在交通事故當中，機車事故占了非常高的比率，所以這應該是值得大家關注的議題。
葉委員毓蘭：我們一起來努力修法好不好？剛剛主委曾提及現行法規恐怕是不足的，在這種情況下，是不是可以麻煩主委提出一份簡單的報告，告訴本席可以從什麼地方著手修法，我們來配合一起努力好不好？
楊主任委員宏智：好的。
葉委員毓蘭：謝謝主委，我希望在一個月之內可以收到這份報告。
楊主任委員宏智：好的，謝謝委員。
主席：請鄭委員天財發言。（不在場）鄭委員不在場。
請孔委員文吉發言。（不在場）孔委員不在場。
請陳委員椒華發言。
陳委員椒華：（12時5分）主席、各位列席官員、各位同仁。從這次對於普悠瑪事件的調查，我們可以看到運安會非常專業，而且我們也發現臺鐵局整體制度面存在相當嚴重的問題。從調查報告當中，我們也看到在改善建議當中，運安會特別建議臺鐵局應該著重在軌道路線巡查，提供適量巡軌車作為輔助，以巡軌車做為適當的量測工具，另外也要有適量的軌檢車等相關設備，藉此落實防脫、護軌等重要工作。我們感到很憂心的是，在普悠瑪事件之後還是不斷發生斷軌事件，也就是說，在普悠瑪事件發生之後，從107年3月7日到9月28日，臺鐵總共發生9件斷軌、裂縫事件，甚至在107年度還一再發生嚴重且令人驚悚的事件，連基礎焊接都會出問題。我們知道，之所以發生這些問題，就是因為平時疏於巡軌，沒有做好軌道基礎安全檢查、焊接檢驗及養護，所以今年5月臺鐵在臺中成功段發生重大撞擊事故。本席之前也曾質詢過部長，其實3月份就已經知道這些問題，但卻一直都沒有處理，結果到了5月份發生重大撞擊事故之後才處理，等於是臺鐵拖了三個月，請問運安會如何看待這樣的疏失？其實這是非常基本且非常重要的事情，臺鐵竟然沒有馬上換軌，這是不是代表臺鐵本身出了問題？還是因為缺料的問題沒有解決，是不是預算有問題？請問主委，這究竟是什麼問題呢？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。就我個人的工程專業而言，我相當認同委員剛剛所提的巡軌。就我的瞭解，日本鐵道自從發生福知山線列車事故之後就相當重視巡軌，他們痛定思痛，我們也看到他們在巡軌方面下了很多功夫，甚至設計出非常高端、智慧型的……
陳委員椒華：所以巡軌很重要對不對？
楊主任委員宏智：對，很重要。
陳委員椒華：巡軌很重要，也就是當巡軌發現有問題時，就應該趕快更換有問題的軌道，如果發現有斷軌的情況，卻又不去處理，難怪會在三個月後發生重大事故，如果當時有列車追撞或因此而翻車的話，是不是又會變成另外一個普悠瑪事件？
今年5月臺鐵在臺中成功段發生斷軌事件之後，他們才修訂應變處置標準作業程序。其實他們早在2015年就已經購買巡軌車，只是到現在都還沒有驗收通過。目前他們所使用的巡軌車已經過期十年，像這麼老舊的巡軌車，是不是連有問題的軌道都找不到呢？請問主委，你覺得會不會這樣？
楊主任委員宏智：關於這些事實，老實說，我手上並沒有這些訊息。以日本所使用的Dr. Yellow而言，他們的精確度及巡軌效率非常高。
陳委員椒華：那是一台巡軌車嗎？
楊主任委員宏智：是巡軌車。
陳委員椒華：為什麼我們不買那樣的巡軌車呢？
楊主任委員宏智：我也很期待臺鐵能夠好好去考察，把Dr.Yellow這樣高端的巡軌車……
陳委員椒華：日本他們有多少台呢？
楊主任委員宏智：這要看他們鐵道的數量，他們每天一定要巡軌，而不是30天才巡軌一次。
陳委員椒華：他們每天都要巡軌？
楊主任委員宏智：他們每天都巡軌，Dr. Yellow一定先讓它跑一遍。
陳委員椒華：所以他們應該有很多台Dr. Yellow。
楊主任委員宏智：他們也可以賣，我已經問過了，他們也有在賣。
陳委員椒華：巡軌非常重要，本席認為臺鐵已經驗收11次都還沒有通過的KE100巡軌車就不要再繼續進行了，既然這款巡軌車有那麼多問題，在短時間之內應該也沒有辦法處理。請問主委贊不贊成臺鐵趕快購買我們要用的巡軌車？
楊主任委員宏智：我個人認為他們應該要好好盤點一下，以兩年前買的巡軌車和目前的最新規格相較，假如原來買的已經夠了，就讓它好好發揮效益。
陳委員椒華：但是它驗收11次都還沒有通過，目前臺鐵又要讓有問題的巡軌車延期改善、不要解約，你認為這樣適當嗎？
楊主任委員宏智：這有許多細節，也不太尋常，經過5年還沒有驗收，究竟它原來的合約……
陳委員椒華：這是不是已經變成老舊的中古車了？新車已經變成中古車了。
楊主任委員宏智：對，這我也無法理解，這已經超過我們工程的經驗。
陳委員椒華：那你認為這是不是非常重要？交通部是不是應該要趕快處理？
楊主任委員宏智：我認為非常重要，我同意。
陳委員椒華：謝謝主委專業的意見。
主席：接下來登記發言的李委員貴敏、楊委員瓊瓔、鄭委員麗文、莊委員競程、廖委員婉汝、林委員思銘、高委員嘉瑜及張委員其祿均不在場。
請許委員智傑發言。
許委員智傑：（12時13分）主席、各位列席官員、各位同仁。這份報告可說是千呼萬喚始出來，我想這份報告的功能一是檢討改善，二是防範未然，本席還是比較重視防範未然的部分。報告當中提及主風泵濾心太髒沒更換，以致主風泵故障，針對這部分，臺鐵將來應該會有改善計畫。另外，主風泵除了濾心受到空氣污染之外，請問主風泵到底有沒有問題？之前本席質詢時，臺鐵曾提到因為那家公司有一些告訴的問題，本席認為我們應該力求公平正義，如果別人沒有問題，那就不要硬拗人家。依運安會的角度及你們的調查結果來看，主風泵到底有沒有問題？
主席：請運安會楊主任委員說明。
楊主任委員宏智：主席、各位委員。列車從樹林那邊出來的時候，四個主風泵當中已經有兩個故障，主風泵的設計沒有問題，運作也沒有問題，我們唯一看到的是因為臺鐵開出的規格，所以日車最後的設計是把後端散熱器放在底盤下面，因為塞滿了稻草，所以它沒有辦法散熱，當溫度超過120度，再好的主風泵也會停機，所以就沒有動力了。關於這個問題，臺鐵必須和日車好好討論。
許委員智傑：你說他們的散熱器放在下方？
楊主任委員宏智：對，散熱器放在底盤下面。
許委員智傑：而且塞滿了稻草？
楊主任委員宏智：因為列車是經過山線。
許委員智傑：每一次應該都要處理，難道他們都沒有處理嗎？
楊主任委員宏智：事故車沒有處理，但我相信後續他們有加強檢查。
許委員智傑：可見這是臺鐵的問題，主風泵塞滿雜草當然問題很大，即使雜草被攪進去也應該要把它清出來才對，所以這是臺鐵的問題。除此之外，還有沒有什麼主風泵的問題？報告當中提及一開始出發前就已經有兩台主風泵故障，臺鐵說這是原來設計的問題，依照你們的專業角度來看，散熱器放在最底下的設計是有問題的嗎？
楊主任委員宏智：以臺灣的環境而言是有問題的。
許委員智傑：以臺灣的環境來講，散熱器放在底盤下面是有問題的對嗎？
楊主任委員宏智：日車說他們在日本沒有問題，問題在於兩國的環境不一樣。
許委員智傑：日本也是同樣的設計，他們沒有出過類似的問題嗎？
楊主任委員宏智：沒有。
許委員智傑：在臺灣這個環境，如果要去掉主風泵所產生的問題，可能每次出車回來之後都要清理一遍，藉此避免過度累積而導致散熱不良對嗎？
楊主任委員宏智：是的。
許委員智傑：針對這部分，臺鐵應該要加以檢討，未來該如何杜絕這個問題，當然就是主風泵必須保持乾淨、可以好好散熱，我們希望未來能夠避免同樣的問題再度發生，這方面我們會再繼續要求臺鐵。
另外，從你們的角度及調查的結果來看，ATP到底有沒有問題？
楊主任委員宏智：沒有問題。
許委員智傑：ATP這個系統沒有問題？
楊主任委員宏智：沒有問題。
許委員智傑：所以是使用的問題？
楊主任委員宏智：使用的問題加上臺鐵本身的規範，以及這個規範有沒有嚴格執行，所以會牽扯到組織及其本身運轉有沒有落實的問題。
許委員智傑：依照你們的調查，ATP本身是沒有問題的？
楊主任委員宏智：沒有問題。
許委員智傑：臺鐵有使用ATP的SOP嗎？
主席：請運安會李專任委員說明。
李專任委員綱：主席、各位委員。他們是在發生事故之後……
許委員智傑：我是問臺鐵有沒有使用ATP的SOP？
李專任委員綱：他們的認知是有，但我們所看到的並不是很完整的SOP，也就是基層沒有落實。
許委員智傑：SOP是一個書面的操作說明，到底有沒有書面的操作說明？
李專任委員綱：就本案來看，我們的調查報告也有提到，該有的操作說明並沒有落實到最基層的……
許委員智傑：針對我現在的問題，第一個是有或沒有？第二個才是有沒有落實的問題？現在臺鐵有ATP的SOP嗎？
李專任委員綱：目前是有的，因為事故已經發生了……
許委員智傑：ATP的SOP是一個基本的操作規範，如果公司沒有這個操作的規範，那就甭談了啊！
楊主任委員宏智：報告委員，我們再度確認過了，的確是有規範，但是沒有執行。
許委員智傑：我們先看ATP有沒有問題，然後再看ATP的SOP有沒有問題，最後再看有沒有按照SOP執行的問題。站在主委的角度，你們認為前者沒有問題，最後問題還是出在執行的部分是嗎？
楊主任委員宏智：對。
許委員智傑：如果是執行的部分，那麼臺鐵就必須擔負最大的責任，原則上就是這樣，據本席所知，駕駛關掉ATP，但是調控員並不知道。
楊主任委員宏智：他們沒有連線。
許委員智傑：按照規定正常情況下應該要連線對嗎？
楊主任委員宏智：是的，應該要，不然就沒有用。
許委員智傑：所以臺鐵沒有連線，就是他們沒有按照SOP去做。
楊主任委員宏智：是的。
許委員智傑：SOP絕對會有連線的部分對不對？
楊主任委員宏智：是的，沒錯。
許委員智傑：OK。這就是一個最簡單的問題，也就是說，你不能全部怪給司機。今天臺鐵基本的SOP都有正常的操作，如果是司機本人的問題，當然司機要咎責，但是今天整個系統已經出問題了……
楊主任委員宏智：對，系統失靈。
許委員智傑：在這幾年普悠瑪列車行駛的過程中，進站及出站時ATP中途被關掉，而調度員不知道。除了這次翻覆跟上次曾經有司機關掉之外，你們有沒有調查到之前ATP曾經被關掉，因為坡度過陡或ATP叫得太兇，司機就把它關掉，以前有沒有這種情況？
楊主任委員宏智：據我們瞭解，撇開這個案子來講，有！而且頻率很高，但臺鐵的回應是，在行控中心ATP會產生很多雜訊，所以他們沒有辦法從ATP的資料裡面去監控……
許委員智傑：判斷到底是不是發生問題？
楊主任委員宏智：這個要他們來解答。
許委員智傑：我懂了。我要問清楚，如果以前ATP經常被關掉，那這次被關掉，他們就會視為正常嘛！
楊主任委員宏智：是，是因為這樣。
許委員智傑：以前它都沒有被關，只有這兩次才關，當然這就是異常，但因為以前關習慣了，那問題就很大。現在我們要求臺鐵，針對ATP跟主風泵這兩個問題，如果他們沒有好好克服，以後恐怕會有類似情況再發生，對不對？
楊主任委員宏智：是。
許委員智傑：透過運安會的報告，到時候我們一起來看看臺鐵要如何改善，我們再來要求臺鐵。我重點不是在檢討錯誤，因為檢討錯誤是必要的措施，但重點是未來如何防範，再繼續把ATP關掉當作正常，他再隨便關看看；至於主風泵是不是清潔保養的問題，如果清潔就可以解決，當然是最好的；如果清潔還不能解決，可能就要重新去思考，所以這兩個將是未來我們要去注意普悠瑪安全的問題，也謝謝運安會以及各位同仁的辛苦，謝謝。
楊主任委員宏智：謝謝委員。
主席：現在登記質詢委員均已發言完畢，作以下決定：一、報告及詢答完畢；二、委員許智傑所提書面質詢，列入紀錄並刊登公報；三、委員於質詢中要求提供相關書面資料或未及答復部分，請國家運輸安全調查委員會儘速以書面答復。
委員許智傑書面質詢：
運安會於109年10月19日公布，台鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故調查報告。運安會針對台鐵提出18項、住友商事株式會社5項、鐵道局3項、交通部1項，共27項改善建議，而台鐵、鐵道局以及交通部，已針對改善建議提出回復，台鐵針對18項改善建議已答覆16項，其中第7項及第10項，尚未有明確答覆，而鐵道局及交通部針對改善建議均已答覆。另外，住友商事株式會社針對運安會所提5項正式建議，目前無具體無意見，也未答覆。
問題：
1.在運安會發布正式報告公布前，台鐵已提出16項改善建議答覆，但關於第7項（因應臺灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔週期）及第10項（重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化專業分工管理），台鐵說明目前有窒礙難行須從長計議之處，且第7項建議與運安會提供住友商事之建議事項第5項相同，請運安會進一步了解原因為何？並針對台鐵提出困難之處提出協助意見。
2.住友商事僅針對調查報告草案有提出文字修正意見，後續正式改善意見未答覆，也不受列管，運安會是否會持續和住友商事溝通？後續如果有類似的情況，運安會的對策為何？
以上請運安會於兩周內以書面資料答覆。
主席：現在進行討論事項。處理110年度國家運輸安全調查委員會單位預算，請議事人員宣讀預算數、委員提案及臨時提案，同時進行協商。
一、預算數部分：
中華民國110年度中央政府總預算案
國家運輸安全調查委員會歲入來源別預算數
第3款　規費收入
第12項　國家運輸安全調查委員會，無列數。
第4款　財產收入
第20項　國家運輸安全調查委員會16萬5千元。
第7款　其他收入
第20項　國家運輸安全調查委員會，無列數。
中華民國110年度中央政府總預算案
國家運輸安全調查委員會歲出機關別預算數
第2款　行政院主管
第15項　國家運輸安全調查委員會1億9,079萬8千元。
第1目　一般行政1億3,762萬8千元。
第2目　運輸事故調查1,247萬9千元。
第3目　運輸系統安全分析與工程鑑定393萬8千元。
第4目　精進運輸事故調查技術與預防研究3,672萬3千元。
第5目　第一預備金3萬元。